Youngs für Youngs: Die perkutane Koronarintervention (PCI)

Von der elektiven PCI bis zur Notfallintervention beim akuten Koronarsyndrom gehört die perkutane Koronarintervention (PCI) zu den zentralen Verfahren in der Kardiologie. Für junge Ärztinnen und Ärzte ist es daher essenziell, die Grundlagen der interventionellen Behandlung von Koronarstenosen zu verstehen – von der Indikationsstellung über die Läsionsbeurteilung und -präparation bis zur Nachsorge.

Für die Vorbereitung, Indikationsstellung und Beachtung der Kontraindikationen einer PCI gelten die gleichen Regeln, wie bei einer diagnostischen Koronarangiographie. Sie wurden bereits im Beitrag „Die diagnostische Koronarangiographie“ der Reihe „Youngs für Youngs“ vorgestellt.

Die Indikation zur PCI richtet sich nach der klinischen Situation:

• Beim akuten Koronarsyndrom (ACS) besteht meist eine klare Indikation zur Revaskularisation
• Bei einem chronischen Koronarsyndrom stehen Symptomatik und Ischämienachweis im Vordergrund

Hierbei gilt: Nicht jede angiographisch sichtbare Stenose muss gestentet werden. Eine PCI beginnt nicht im Katheterlabor – sondern mit der richtigen Indikationsstellung für die Untersuchung. 

Die Koronarangiographie ist die Grundlage zur Identifikation einer Läsion. Aber die Angiographie zeigt lediglich das Lumen, nicht den Aufbau der Läsion an sich. Sie erlaubt jedoch eine erste Einschätzung des Schweregrades.

Eine einfache Einteilung erfolgt anhand des Stenosegrades (Verhältnis der Stenose zu einem gesunden Referenzsegment):

• <25 %: Wandunregelmäßigkeiten
• 25–49 %: geringgradige Stenose
• 50–74 %: mittelgradige Stenose
• 75–89 %: hochgradige Stenose
• >90 %: höchstgradige Stenose
• 100 %: kompletter Gefäßverschluss

Diese Einteilung gilt der Orientierung, ersetzt aber nicht die klinische Bewertung.

Die AHA-Klassifikation der Läsionsmorphologie hilft dabei, die prozedurale Schwierigkeit abzuschätzen:

Typ A (einfach):

• Kurzstreckig (<10 mm)
• Glatt begrenzt
• Wenig oder kein Kalk
• Meist unkomplizierte PCI

Typ B (intermediär):

• Länger (10–20 mm)
• Exzentrisch oder anguliert
• Ggf. Bifurkation oder moderater Kalk
• Erfordert mehr Planung

Typ C (komplex):

• Langstreckig (>20 mm)
• Stark gekrümmt oder stark verkalkt
• Bifurkationen oder komplexe Anatomie, CTO
• Technisch anspruchsvoll, höheres Risiko

Für Einsteigerinnen und Einsteiger ist diese Einteilung hilfreich, weil sie zeigt: Nicht nur der Stenosegrad, sondern auch Länge, Kalk, Angulation, Seitenäste und Gefäßverlauf bestimmen die Schwierigkeit einer PCI. Die angiographische Klassifikation beschreibt die Läsion – erklärt sie aber nicht vollständig.

In unklaren oder komplexen Fällen können zusätzliche Verfahren wie Intrakoronare Bildgebung (OCT, IVUS) oder funktionelle Messung (FFR, RFR, iFR) helfen, die Läsion besser zu verstehen.

Nachdem die Indikation gestellt und die Läsion beurteilt wurde, folgt der eigentliche interventionelle Ablauf. Für Anfängerinnen und Anfänger hilft es, diesen in vier grundlegende Schritte zu unterteilen:

1. Zugang und Führungskatheter – die Voraussetzung für jede PCI

Bevor die eigentliche Intervention beginnt, wird über den gewählten Zugang (radial oder femoral) ein Führungskatheter in das Koronarostium eingebracht. Im Unterschied zum diagnostischen Katheter (≤5 French) erfüllt der Führungskatheter mehrere Funktionen:

• Stabile, sichere Positionierung am Koronarostium
• Ausreichender Innendurchmesser für Draht, Ballon und Stent (≥6 French)
• Möglichkeit zur Material- und Geräteeinführung und Kontrastmittelinjektion

Die Wahl eines passenden Führungskatheters ist entscheidend für Stabilität und Erfolg der Intervention. 

2. Drahtpassage – Der entscheidende Schritt

Zunächst wird ein Koronardraht über den Führungskatheter in das Zielgefäß eingebracht und über die Stenose hinweg geführt. Koronardrähte unterscheiden sich in Steuerbarkeit, Support und Beschichtung – je nach Läsion wird ein entsprechender Draht ausgewählt.

Ziel ist es, die Läsion sicher zu passieren, ohne Gefäßverletzungen zu verursachen und den Draht möglichst distal zu positionieren, um Stabilität zu erzeugen. Im Idealfall schlägt der Draht nach Passage der Stenose zu einer Schlaufe um, kann dadurch atraumatisch in der Peripherie zum Liegen kommen und minimiert die Gefahr einer distalen Drahtperforation. Ohne stabile Drahtlage kann keine sichere PCI erfolgen. 

3. Ballondilatation – Vorbereitung der Läsion

Der Erfolg einer PCI wird vor der Stentimplantation entschieden. Ein Stent muss sich entfalten können, ansonsten kommt es zu Unterexpansionen, Restenosen oder Thrombosen des Stents. Deswegen ist die optimale Läsionsvorbereitung der Schlüssel zum Erfolg und somit folgt im nächsten Schritt das Vorbringen des Ballons über den liegenden Draht zur Läsion.

Je nach Situation kommen unterschiedliche Ballontypen zum Einsatz:

Semi-compliant Ballon – „einfache Läsion“:

Flexibler Ballon, der sich bei Druckanstieg noch etwas ausdehnt und daher vor allem zur ersten Läsionspassage, bei akuten thrombotischen Verschlüssen oder zur initialen Vordilatation eingesetzt wird (CAVE: „Dog-Bone-Phänomen“).

Non-compliant Ballon – „härtere Läsion“:

Formstabiler Hochdruckballon, dessen Durchmesser sich kaum verändert, der für kontrollierte Dilatation, harte Läsionen oder die Optimierung der Stentexpansion geeignet ist.

Spezialballons (Cutting oder Scoring Ballons, Lithotrypsie-Ballons) – „sehr harte komplexe Läsion“:

Geeignet für komplexe oder resistente Läsionen, wenn Standardballons allein keine ausreichende Läsionsvorbereitung ermöglichen.

Der Ballon wird in der Stenose positioniert und unter definiertem Druck mit einer Dilatationsspritze entfaltet, um die Läsion vorzubereiten und das Gefäßlumen zu erweitern.

4. Stentimplantation – Stabilisierung des Ergebnisses

Anschließend wird ein Stent (heutzutage nur medikamentenbeschichtet, DE-Stent) über den Draht in die vorbereitete Läsion eingebracht und mit einem Ballon expandiert. Bei geeigneter Läsionsmorphologie kann alternativ oder ergänzend ein medikamentenbeschichteter Ballon (Drug-Eluting/Coated Balloon, DEB/DCB) eingesetzt werden, der antiproliferative Wirkstoffe in die Gefäßwand abgibt (meist Paclitaxel oder Sirolimus), ohne ein dauerhaftes Stentimplantat zu hinterlassen.

Der Stent:

• hält das Gefäß offen,
• verhindert ein elastisches Zurückfedern,
• reduziert das Risiko einer Restenose.

Ein Stent sollte stets von gesundem Gefäßanteil zu gesundem Gefäßanteil reichen, dabei ist auf folgende Punkte zu achten:

1. richtige Länge
2. richtiger Durchmesser
3. vollständige Abdeckung der Läsion

Zudem folgt eine Kontrolle am Ende:

1. Ist der Stent ausreichend expandiert?
2. Liegt er gut an der Gefäßwand an?
3. Gibt es Dissektionen oder Residualstenosen?

Nach Implantation erfolgt häufig eine Postdilatation mit einem Non-Compliant (NC-)-Ballon (Hochdruckballon), um die Stentexpansion zu optimieren. Die Proximal Optimization Technique (POT) mit einem NC-Ballon wird durchgeführt, um den proximalen Stentanteil an den physiologisch oft größeren proximalen Gefäßdurchmesser anzupassen.  Das Ergebnis der Intervention, insbesondere bei komplexen Fällen, kann mit intravaskulärer Bildgebung (OCT, IVUS) kontrolliert werden.

Ein gutes angiographisches Ergebnis ist nicht immer ein optimales Ergebnis.

Anschließend ist zur Vermeidung einer akuten oder subakuten Stentthrombose die Anordnung einer leitliniengerechten dualen Plättchenhemmung (DAPT) aus ASS und einem P2Y12-Inhibitor, bzw. (D)OAK und P2Y12-Inhibitor, erforderlich.

Wer die PCI verstehen möchte, muss nicht nur Stents implantieren lernen, sondern auch Läsionen beurteilen, Strategien planen und Ergebnisse kritisch hinterfragen. Für den Einstieg hilft ein strukturiertes Vorgehen.

Vor meinem ersten diagnostischen Katheter hätte ich mir gewünscht zu wissen, dass … das genaue „Verstehen der Läsion“ (bspw. mit intrakoronarer Bildgebung) dazu führt, dass man eine PCI-Strategie klüger plant und somit ein besseres Ergebnis erzielt. Die optimale Läsionspräparation ist das A und O. Zur Strategieplanung gehört auch dazu, sein Material genau zu kennen: Welche Katheter, Drähte und Ballons und Spezialverfahren habe ich zur Verfügung und wann sollte ich welche anwenden? Deswegen unbedingt vor dem praktischen Einsatz im Herzkatheterlabor auch theoretisch vorbereiten – mein Buchtipp hierzu: Das Herzkatheterbuch, Harald Lapp (Thieme Verlag) und Das Manual der AGIK, Teil 2: „Durchführung der perkutanen Koronarintervention“

Nach 20 Koros weiß ich, dass … jede PCI, bei der ich „nur“ zugesehen oder am Tisch assistiert habe, sich gelohnt hat! Es schärft den Blick für die Komplexität der Läsionen, mögliche Pitfalls und das verwendete Material. Auch Herausforderungen wie ein schlechtes Back-up des Führungskatheters, erschwerte Vorbringung des Koronardrahtes, und kleinere (und größere) Komplikationen verlieren ihren Schrecken, wenn Anfängerinnen und Anfänger sie mehrfach miterlebt haben und wissen, wie man sie souverän managt.

• Lassen Sie sich von erfahrenen Expertinnen und Experten leiten, und wählen Sie Ihre Mentorinnen und Mentoren gut aus. Das Faszinierende an Koronarinterventionen ist die Balance zwischen Denken und manueller Präzision – handwerkliche Arbeit ist spannend und wichtig, aber es ist nur ein Teil des Jobs. 
• Die interventionelle Kardiologin oder der interventionelle Kardiologe hat einen Buckel: Wegen des Bleikittels und weil sie oder er liest, liest und liest. Nicht (nur) randomisierte Studien, sondern auch Registerdaten, Konsensusdokumente und Real-World-Erfahrungen. Clinical Cases und Komplikationen sind vielleicht sogar das Wichtigste. Randomisierte Studien bilden durch ihre Ein- und Ausschlusskriterien die klinische Realität oft nur eingeschränkt ab und ihre Anwendbarkeit im Alltag ist meistens sehr begrenzt. Bücher sind auch wichtig; bevor man die Hände bewegt, sollte man komplexe Konzepte der intrakoronaren Bildgebung und der Koronarphysiologie wirklich verstehen. 
• Viele streben früh nach komplexen PCIs. Mit der Zeit (und weißen Haaren) lernt man jedoch, dass noch wichtiger ist, zu erkennen, wann man besser aufhört. Wir behandeln Patientinnen und Patienten, nicht Angiographiebilder und nicht unseren eigenen Wunsch, etwas technisch Anspruchsvolles zu machen.

Die aktuellsten Beiträge der Formatreihe „Youngs für Youngs“

• Youngs für Youngs – Folge 12: Die Katecholamintherapie im Kardiogenen Schock
• Youngs für Youngs – Folge 11: Die Myokardszintigrafie
• Youngs für Youngs – Folge 10: Die elektrophysiologische Untersuchung

Zur Übersicht Vaskuläre Herzerkrankungen