Youngs für Youngs: Die Katecholamintherapie im Kardiogenen Schock

Der kardiogene Schock stellt die schwerste Form des akuten Pumpversagens dar und ist trotz moderner intensivmedizinischer und interventioneller Therapieverfahren weiterhin mit einer hohen Mortalität verbunden. Die akute Versorgung von Patientinnen und Patienten mit diesem Krankheitsbild kann uns Youngs deshalb vor erhebliche Herausforderungen stellen. Häufig sind wir in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation der erste ärztliche Kontakt und somit für das frühzeitige Erkennen der klinischen Situation sowie die Einleitung einer adäquaten Therapie verantwortlich. Patientinnen und Patienten im kardiogenen Schock sind jedoch nicht immer leicht zu erkennen, da sich die Situation dynamisch entwickeln kann. Zum anderen ergeben sich auch nach der Diagnosestellung wichtige therapeutische Fragen wie: Ab wann soll eine Katecholamintherapie eingeleitet werden? Welches Katecholamin soll im kardiogenen Schock verwendet werden? Und welches Monitoring ist dabei zwingend notwendig?

Ursache des kardiogenen Schocks ist ein akutes Pumpversagen mit in der Folge reduziertem Herzzeitvolumen und Minderperfusion der Organe. Prinzipiell kommen daher alle Erkrankungen infrage, die zu einem akuten Pumpversagen führen können. 

In den meisten Fällen wird der kardiogene Schock jedoch durch ein akutes Koronarsyndrom ausgelöst. In Studien ist bei etwa 70–80 % der Patientinnen und Patienten ein infarktbedingter kardiogener Schock die zugrunde liegende Ursache.^1,2

Weitere mögliche Ursachen sind: 

• Mechanische Komplikationen nach Myokardinfarkt (z. B. Papillarmuskelabriss)
• Myokarditis
• Maligne Herzrhythmusstörungen
• Eine akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz
• Höhergradige und/oder Akute Vitien (z. B. dekompensierte hochgradige Aortenklappenstenose) 

Differentialdiagnostisch sollte außerdem eine Perikardtamponade oder eine akute Lungenarterienembolie als mögliche Ursache eines Schockgeschehens bedacht werden.

Zum Glück führt nicht jedes akute Koronarsyndrom zu einem kardiogenen Schock. Entscheidend ist daher zunächst das frühzeitige Erkennen der Patientinnen und Patienten, bei denen ein Schockgeschehen vorliegt. Dies ist nicht immer einfach, da die Übergänge häufig fließend sind und harte Grenzwerte fehlen. Es sollte deshalb vor allem auf klinische Zeichen einer Organdysfunktion geachtet werden. Hierzu zählen beispielsweise: 

• Kalte, blasse Haut
• Verlängerte Rekapillarisierungszeit
• Ein veränderter Bewusstseinszustand
• Eine Oligurie mit einer Urinproduktion <0,5 ml/kgKG/h 

Liegen diese klinischen Zeichen in Kombination mit einem Blutdruckabfall um 30 mmHg oder einer anhaltenden Hypotonie mit einem systolischen Blutdruck <90 mmHg vor, ist von einer Minderperfusion der Organe mit Schockgeschehen auszugehen. Eine weitere wichtige Orientierung bietet der Serumlaktatspiegel. Zeigt sich dieser zusätzlich zu o. g. Symptomen mit >2,0 mmol/l erhöht, so muss in Kombination mit einem typischen Auslöser von einem kardiogenen Schock ausgegangen werden. Eine Bestimmung spezieller hämodynamischer Parameter wie des Cardiac Index ist dabei für die Diagnosestellung nicht erforderlich.³

Zur Einschätzung des Schweregrades des kardiogenen Schocks haben sich die Schockstadien nach SCAI etabliert. Dabei wird der Schock in fünf Stadien (A–E) eingeteilt (siehe Abbildung⁴).

Betroffene im Stadium A befinden sich dabei (noch) nicht im Schock, weisen jedoch Risikofaktoren auf, einen solchen zu entwickeln. Personen im Stadium E hingegen befinden sich in einem instabilen, therapierefraktären Schockgeschehen, meist unter Reanimation oder mechanischer Kreislaufunterstützung, mit einer sehr hohen Mortalität.⁴ Bei der Einteilung des kardiogenen Schocks sollte darauf geachtet werden, dass es sich um eine dynamische Situation handelt und deshalb auch Übergänge von einem Stadium in ein anderes möglich sind. Ein kontinuierliches Monitoring ist daher entscheidend, um eine klinische Verschlechterung frühzeitig zu erkennen und entsprechend reagieren zu können.

Patientinnen und Patienten im kardiogenen Schock sollten auf der Intensivstation kontinuierlich überwacht werden. Hierfür sollte ein standardisiertes Basismonitoring erfolgen. Dies umfasst in der Regel:

• Monitoring der Herzfrequenz und des Herzrhythmus mittels EKG
• Pulsoxymetrische Überwachung der Sauerstoffsättigung 
• Invasive Blutdrucküberwachung 
• Überwachung der Urinausscheidung mittels Bilanzierung 
• Regelmäßige BGA-Kontrollen inklusive Laktatbestimmung 
• Regelmäßige transthorakale Echokardiographie zur Beurteilung von Pumpfunktion, Volumenstatus und möglichen Komplikationen 

Optional kann das Basismonitoring bei gezielter Fragestellung, therapierefraktärem Schock oder gemischten Schockformen um ein erweitertes hämodynamisches Monitoring ergänzt werden. Hierfür stehen die Pulskonturanalyse (PiCCO) oder der Pulmonalarterienkatheter (PAK) zur Verfügung.⁵

Grundsätzlich sollte der kardiogene Schock möglichst kausal therapiert werden. Das bedeutet im Falle eines infarktbedingten kardiogenen Schocks die schnellstmögliche Revaskularisation oder im Falle einer Perikardtamponade eine schnellstmögliche Entlastung mittels Drainageanlage. Insbesondere der infarktbedingte kardiogene Schock kann jedoch auch nach der Revaskularisation bis zur Erholung der Pumpfunktion fortbestehen, sodass eine Katecholamintherapie notwendig werden kann. Auch während der Durchführung der kausalen Therapie oder zur Überbrückung bis zu deren Beginn kann eine hämodynamische Stabilisierung durch Katecholamine notwendig sein. Eine Katecholamintherapie sollte immer dann begonnen werden, wenn keine ausreichende Organperfusion mehr gewährleistet werden kann und es infolgedessen zu einer Organdysfunktion kommt. Zusätzlich sollte ein Volumenstatus erhoben und, falls notwendig, die Vorlast mittels intravenöser Flüssigkeitszufuhr optimiert werden. Insbesondere Patientinnen und Patienten mit rechtsventrikulärem Versagen profitieren häufig von einer Optimierung der Vorlast, sodass hierdurch unter Umständen sogar Katecholamine eingespart werden können.⁶

Die Gabe von Katecholaminen erfolgt in aller Regel als kontinuierliche Gabe via Perfusor, kann jedoch auch zur kurzfristigen Stabilisierung als sogenannte Push-Dose verabreicht werden. Zu Beginn einer Katecholamintherapie sollte außerdem ein zentraler Venenkatheter zur sicheren Applikation angelegt werden. Grundsätzlich lassen sich die Katecholamine in Vasopressoren und Inotropika unterteilen. Als Vasopressor und Katecholamin der ersten Wahl ist die Verwendung von Noradrenalin empfohlen. Dies soll zu einer Anhebung des Blutdrucks und damit auch zu einer Verbesserung der Organperfusion führen. Andere Vasopressoren wie Dopamin und Vasopressin werden im kardiogenen Schock nicht routinemäßig eingesetzt und waren in Studien teilweise sogar mit einer erhöhten Mortalität assoziiert.⁷ Bei anhaltender Organminderperfusion kann zusätzlich ein Inotropikum eingesetzt werden. Hierfür stehen Dobutamin, Levosimendan und Milrinon zur Verfügung. In den meisten Fällen wird Dobutamin als Inotropikum der ersten Wahl verwendet. Dieses wirkt über die Stimulation der β-Rezeptoren adrenerg, kann jedoch hierdurch zu Tachykardien, Rhythmusstörungen und einem erhöhten myokardialen Sauerstoffbedarf führen. Um diese Nebenwirkungen zu vermeiden, sollte die Dosis so niedrig wie möglich gehalten werden.³

Unter Katecholamintherapie wird in der Regel ein mittlerer arterieller Blutdruck von 65 bis 70 mmHg angestrebt. Wichtiger als ein exakter Wert ist jedoch eine klinische Besserung der Organdysfunktion. Laborchemisch sollte sich dies insbesondere in einem Abfall des Serumlaktats widerspiegeln. Sollte jedoch auch unter hochdosierter Katecholamintherapie keine Stabilisierung der Organperfusion erreicht werden, so kann je nach Verfügbarkeit in der Klinik eine mechanische Kreislaufunterstützung mittels Impella oder VA-ECMO diskutiert werden. Diese hoch invasiven Verfahren sollten jedoch Kliniken mit entsprechender Erfahrung und routinierter Anwendung vorbehalten sein.⁶ Zusätzlich sollte zu jeder Zeit der mutmaßliche Patientenwille berücksichtigt, bei Bedarf ein palliativmedizinisches Procedere eingeleitet, sowie Therapiegrenzen festgelegt, eingehalten und gegebenenfalls nach einem Limited Trial angepasst werden.

Vor meinem ersten Fall mit kardiogenem Schock hätte ich mir gewünscht zu wissen, dass … das Serumlaktat ein unglaublich wichtiger Parameter ist. Fällt unter der eingeleiteten Therapie der Laktatwert ab, darf das als positives Zeichen gewertet werden. Steigt der Laktatwert jedoch weiter an, so sollte die Situation reevaluiert und die Therapie nach Möglichkeit optimiert werden. 

Nach 35 Patientinnen und Patienten mit kardiogenem Schock weiß ich, dass … der klinische Eindruck und die Dynamik der Situation oft entscheidender sind als der exakte Blutdruckwert. Mit einem systolischen Blutdruckwert von 95 mmHg kann in einem Fall bereits ein manifester kardiogener Schock vorliegen, während in einem anderen Fall eine stabile Situation vorliegt.

Der kardiogene Schock ist ein Syndrom infolge systolischer Dysfunktion mit vermindertem Herzzeitvolumen (HZV) und konsekutiver lebensbedrohlicher Gewebehypoperfusion bis hin zum Multiorganversagen⁸. Inotropika und Vasopressoren werden eingesetzt, um vorwiegend Perfusion und auch Blutdruck zu stabilisieren. Während ihre Wirkmechanismen gut verstanden sind, ist die klinische Evidenz im Hinblick auf die Prognoseverbesserung begrenzt. Dr. Larissa Kruck führte diese Aspekte bereits ausführlich aus. Wenige weiterführende Gedanken spezifisch zur Katecholamintherapie seien angeführt.

Angesichts fehlender klinischer Studienevidenz orientiert sich die Wahl der Substanz zumeist an ihren molekularen Wirkmechanismen, hämodynamischen Zielgrößen (Vasokonstriktion versus Inotropie), Nebenwirkungsprofil, tradierter Meinungen von Expertinnen und Experten, eigener Erfahrung und lokalen Standards. Katecholamine und Phosphodiesterase-Inhibitoren steigern über zyklisches Adenosinmonophosphat (cAMP) und intrazelluläres Kalzium die Kontraktilität, erhöhen jedoch so auch den myokardialen Sauerstoffverbrauch, fördern oxidative Stressmechanismen und begünstigen ventrikuläre Arrhythmien sowie zelluläre Schädigungsprozesse, was in klinischen Studien mit erhöhter Mortalität assoziiert ist.^9,10

Noradrenalin führt über α1-vermittelte Vasokonstriktion zu einer Erhöhung des systemvaskulären Widerstands (SVR) und des mittleren arteriellen Drucks (MAP) bei moderater β1-Inotropie. Im randomisierten Vergleich zu Suprarenin steigerte es im myokardinfarkt-induzierten kardiogenen Schock vergleichbar mit Suprarenin den Herzindex, war aber mit einer geringeren Häufigkeit therapierefraktären Schocks assoziiert.¹¹ Es gilt als Katecholamin der ersten Wahl im kardiogenen Schock.

Suprarenin/Adrenalin stimuliert α- und β-Rezeptoren und steigert so Vasokonstriktion und Inotropie, ist jedoch mit Tachykardie, Laktatanstieg und potenziell ungünstigerem Outcome assoziiert und sollte zurückhaltend eingesetzt werden.¹²

Dobutamin wirkt überwiegend β1-adrenerg und steigert so das HZV bei tendenziell reduziertem SVR. Angesichts des hämodynamischen Profils wäre es eigentlich das ideale Inotropikum im kardiogenen Schock. Allerdings erhöht auch Dobutamin die Herzfrequenz, den myokardialen Sauerstoffverbrauch und die Wahrscheinlichkeit von Arrhythmien.¹³ Bei unseren ohnehin tachykarden Patientinnen und Patienten können wir es daher oft nur unzureichend dosieren. Zudem unterliegt Dobutamin einer relevanten Tachyphylaxie durch Downregulation von β-Rezeptoren.^9,14 Letztlich kann man es dennoch im Risiko-Nutzen-Vergleich als primäres Inotropikum im kardiogenen Schock empfehlen.⁸

Phosphodiesterase-III-Inhibitoren wie Milrinon und Enoximon erhöhen cAMP, unabhängig von β-Rezeptoren, steigern die Inotropie und senken SVR sowie pulmonalvaskulären Widerstand (PVR). In der randomisierten DOREMI-Studie zeigte Milrinon keinen Vorteil im Vergleich zu Dobutamin.¹⁵ PDE-III-Inhibitoren sind eine Möglichkeit, bei vorbestehender Betablockertherapie und daher geringer Dobutaminwirkung dennoch die Kontraktilität im kardiogenen Schock zu steigern.¹⁶

Levosimendan ist ein Kalziumsensitizer und weist zusätzlich eine phosphodiesterasehemmende Wirkung auf. Es wirkt positiv inotrop und vasodilatierend. Trotz günstiger hämodynamischer Effekte konnte in größeren randomisierten Studien kein signifikanter Überlebensvorteil gezeigt werden.^17-19

Vasopressin erhöht über V1-Rezeptoren selektiv den SVR bei vergleichsweise geringem Effekt auf den PVR und könnte daher bei rechtsventrikulärem Versagen Vorteile haben. Die Evidenz hierzu bleibt begrenzt.²⁰

Zusammenfassend wird Noradrenalin als Vasopressor der ersten Wahl und Dobutamin als Inotropikum der ersten Wahl empfohlen. Entscheidend ist die Verbesserung der Organperfusion, nicht primär der Blutdruck. Angesichts der mortalitätsrelevanten Nebenwirkungen sollten Inotropika und Vasopressoren in möglichst niedriger Dosierung und für möglichst kurze Zeit eingesetzt werden.

Die aktuellsten Beiträge der Formatreihe „Youngs für Youngs“

• Youngs für Youngs – Folge 11: Die Myokardszintigrafie
• Youngs für Youngs – Folge 10: Die elektrophysiologische Untersuchung
• Youngs für Youngs – Folge 9: Passagerer transvenöser Schrittmacher

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