Ältere Patienten mit NSTEMI: Invasive oder konservative Strategie?

Die Frage, ob sich tatsächlich alle Patienten, bei denen grundsätzlich eine Indikation zur Koronarangiografie besteht, einer invasiven Behandlung unterziehen sollten, bleibt umstritten. So wird bei älteren oder gebrechlicheren Patienten oft ein höheres Risiko gesehen und es wird angenommen, dass sie von einem „All-in“-Ansatz weniger profitieren würden. Diese Frage wurde offenbar durch die FIRE-Studie gelöst: Die Ergebnisse von Biscaglia et al. zeigten, dass sich die Prognose älterer Patienten verbessert, wenn bei korrekter Durchführung, beispielsweise durch FFR-Messung, nicht nur die PCI der Culprit-Läsion, sondern auch die der relevanten Nicht-Culprit-Läsionen, erfolgt. Die Ergebnisse der SENIOR-RITA-Studie stellen dieses Konzept in Frage. 

In dieser Studie, an der 1.518 Patienten über 75 Jahre mit einem NSTEMI teilnahmen, wurden Patienten zu einer invasiven Therapie oder zu einer optimalen medikamentösen Therapie zugeteilt.  In der konservativen Strategiegruppe erhielten die Patienten eine von der ESC-Leitlinie empfohlene Sekundärpräventionstherapie, einschließlich der Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern, Statinen, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern und Betablockern. In der invasiven Strategiegruppe erhielten die Patienten zusätzlich zu diesen Medikamenten eine invasive Koronarangiografie und, falls erforderlich, eine Koronarrevaskularisation. Nur 50 % der Patienten erhielten eine PCI.

Das mittlere Gesamtalter betrug 82,4 Jahre, 72 % waren 80 Jahre oder älter, wobei der älteste Patient 103 Jahre alt war. Mit 45 % war fast die Hälfte der Studienteilnehmenden weiblich. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 4,1 Jahren gab es keinen Unterschied im primären Endpunkt kardiovaskulärer Tod oder nicht tödlicher MI zwischen der Gruppe mit invasiver Strategie (25,6 %) und der Gruppe mit konservativer Strategie (26,3 %; Hazard Ratio [HR] 0,94). 95 %-Konfidenzintervall [KI] 0,77–1,14; p=0,53). In der NEJM-Publikation wird nicht berichtet, ob Patienten, die tatsächlich mit PCI behandelt wurden, eine bessere Prognose hatten. Die Inzidenz von PCIs im Verlauf war in der invasiven Gruppe signifikant niedriger (Fatal or nonfatal MI: 13.3 vs 16.2, HR 0.79 (0.61–1.02); Coronary revascularization: 3.9 vs 13.7, HR 0.26 (0.17–0.39).

Wie der Hauptautor des Papiers sagt: „Eine invasive Strategie hat den primären Endpunkt nicht reduziert, aber wir haben einige Vorteile gesehen.“ Es muss jedoch beachtet werden, dass es keinen Grund gibt, warum der Patient von einer Angiografie profitieren sollte, wenn er keinen Stent erhält. Eine Rate von 50 % PCIs in der invasiven Gruppe scheint sehr niedrig zu sein. In unserer Praxis ist dieses Verhältnis, möglicherweise aufgrund der strengen Auswahl echter NSTEMI-Patienten im Vergleich zu Patienten mit Myokardinfarkt Typ 2, viel höher, was zu einem größeren Nutzen für diese Patientengruppe führen dürfte.

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