Medikamentöse Therapie besser als LAAO

Die Therapie mit oralen Antikoagulanzien gilt als unverzichtbare Präventivtherapie bei Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern (VHF). Das Schlaganfallrisiko kann dadurch um etwa 65 % gesenkt werden. Eine langfristige Antikoagulationstherapie erhöht allerdings auch das Risiko für schwere Blutungen. Außerdem weisen etwa 20–25 % der Personen mit VHF und hohem Schlaganfallrisiko relative oder absolute Kontraindikationen gegen eine Langzeitantikoagulation auf. Aus diesem Grund wurden alternative Strategien zur Schlaganfallprävention bei VHF entwickelt. Ein vielversprechender Ansatz ist der kathetergestützte Verschluss des linken Vorhofohrs (Left Atrial Appendage Occlusion; LAAO), da mehr als 90 % der Herzthromben im linken Vorhofohr bei Personen mit VHF entdeckt wurden. CLOSURE-AF ist die bisher größte klinische Studie zur Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit von LAAO gegenüber der bestmöglichen medikamentösen Therapie.

Die randomisierte Studie CLOSURE-AF untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit des perkutanen LAA-Okkluders (Watchman FLX oder Amplatzer Amulet) gegenüber der medikamentösen Standardversorgung (einschließlich NOAK) bei Personen mit VHF und hohem Schlaganfallrisiko (CHA2DS2-VASc-Score ≥2) und entweder einer Vorgeschichte von schweren Blutungen oder hohem Blutungsrisiko, d. h. BARC ≥3, chronische Nierenerkrankung (eGFR 15–29 ml/min/1,73 m²), HAS-BLED≥3 oder wiederholte Blutungen.

Der primäre Endpunkt war die Kombination aus Schlaganfall, systemischer Embolie, kardiovaskulärem/ungeklärtem Tod oder schweren Blutungen (BARC 3–5), bewertet von einem unabhängigem Expertenkomitee. Sekundäre Endpunkte umfassten die Einzelkomponenten des primären Endpunkts und die Gesamtmortalität.

Insgesamt wurden 912 Personen (Durchschnittsalter 79,1 Jahre; 38,6 % Frauen) aus 42 Zentren in Deutschland eingeschlossen. Alle Personen hatten ein hohes Schlaganfallrisiko (mittlerer CHA2DS2-VASc 5,2) und Blutungsrisiko (mittlerer HAS-BLED 3,0). Die Teilnehmenden erhielten randomisiert entweder eine Behandlung mit LAAO oder die Standardversorgung, wobei die meisten Personen mit NOAK behandelt wurden. In der LAAO-Gruppe erhielten die meisten Personen initial eine DAPT und wechselten nach 3 Monaten zur Monotherapie. Das mediane Follow-up betrug 3 Jahre.

Für den primären Endpunkt wurden die Kriterien der Nicht-Unterlegenheit für LAAO vs. SOC nach 6 Jahren nicht erfüllt (p_{Nicht-Unterlegenheit}=0,44). In der ITT-Analyse betrug die Inzidenz des primären Endpunktes 16,83 vs. 13,27 pro 100 Personenjahre (LAAO vs. SOC). Die adjustierte HR 1,28 (95%KI [1,01; 1,62]) begünstigte die medikamentöse Standardtherapie.

Überraschenderweise erreichte die LAAO-Strategie nicht die Nicht-Unterlegenheit gegenüber der medikamentösen Therapie bei älteren Personen mit VHF und hohem Schlaganfall- und Blutungsrisiko. Ob möglicherweise andere Patientengruppen (z. B. mit niedrigem Risiko) eher von der LAAO-Behandlung profitieren, müssen weitere Studien zukünftig zeigen.

Die Ergebnisse der CLOSURE-AF-Studie sind schwer verdaulich: Nach den Ergebnissen dieser Studie ist der interventionelle LAA-Verschluss keine Alternative zur besten medikamentösen Therapie für Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Blutungsrisiko oder stattgehabter Blutung, sondern er ist sogar schlechter. Die Effektivität des LAA-Okkluders zur Schlaganfallreduktion war dabei exakt identisch zur medikamentösen Therapie, aber das Nebenwirkungsrisiko war erhöht, vor allem gab es viele periinterventionelle Blutungen und sogar 2 perinterventionelle Todesfälle. Vielleicht liegt die Zukunft des interventionellen LAA-Verschlusses deshalb eher in der Kombination mit Antikoagulanzien bei Hochrisiko-Patientinnen und -Patienten (z. B. Breakthrough-Schlaganfall), das müssen weitere (bereits laufende) Studien zeigen. Die DZHK-geförderte CLOSURE-AF-Studie zeigt aber auch, wie wichtig Industrie-unabhängige klinische pragmatische Studien sind, die die Leitlinien- und Patientenversorgung unmittelbar beeinflussen.

Zur Übersichtsseite AHA Congress 2025