Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist die häufigste genetische Kardiomyopathie und kann für Betroffene weitreichende klinische Konsequenzen haben – vom plötzlichen Herztod bis zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz. Entsprechend zentral ist eine präzise Risikostratifizierung, um klinische Entscheidungen sinnvoll zu steuern: Wer benötigt einen ICD? Bei wem genügt ein abwartendes Vorgehen? Wer entwickelt im Verlauf eine Herzinsuffizienz? Und bei wem unterschätzen wir das Risiko trotz vermeintlich unauffälliger konventioneller Risikomarker?
Die nun im JAMA publizierte Analyse der NHLBI HCM Registry von Kramer et al. liefert hierzu wichtige neue Evidenz.1 In einer großen internationalen, prospektiven und multizentrischen Kohorte von 2.698 Patientinnen und Patienten mit HCM aus 44 Zentren wurden klinische Daten, Biomarker, genetische Informationen und kardiale MRT-Parameter systematisch erhoben. Die Patientinnen und Patienten wurden über knapp 7 Jahre nachverfolgt. Die Studie untersuchte, welche Risikomarker bei Patientinnen und Patienten mit HCM einen kombinierten Endpunkt aus HCM-assoziiertem kardiovaskulärem Tod, anhaltenden ventrikulären Arrhythmien, Herztransplantation oder LVAD-Implantation am besten vorhersagen.
Die zentrale Botschaft: Das HCM-Risiko liegt im Phänotyp
Die stärksten Prädiktoren für den primären kombinierten Endpunkt waren CMR-basierte Marker: das Ausmaß der linksventrikulären (LV) Fibrose, gemessen mittels Late Gadolinium Enhancement (LGE), der LV-Masseindex und der LV-endsystolische Volumenindex. Ergänzt wurden diese durch vorbestehende Herzinsuffizienz-Symptome und NT-proBNP. Auch für den spezifischeren Endpunkt aus plötzlichem Herztod und ventrikulären Arrhythmien blieben LGE, LV-Masse, LV-Ejektionsfraktion und NT-proBNP relevant.
Damit bestätigt die Studie prospektiv, was sich in den vergangenen Jahren zunehmend abgezeichnet hat: HCM ist nicht allein eine Erkrankung der maximalen Wanddicke. Vielmehr bestimmt das gesamte strukturelle, funktionelle und fibrotische Remodeling das langfristige Risiko. Die kardiale MRT erlaubt genau diese umfassende Phänotypisierung – von der Hypertrophieverteilung über die ventrikuläre Geometrie bis hin zur myokardialen Fibroselast.
Besonders bemerkenswert ist, dass klassische Risikomarker wie maximale Wanddicke, Synkope, Familienanamnese für plötzlichen Herztod oder Obstruktionsparameter in dieser Analyse nicht als unabhängige Prädiktoren hervorstachen. Dies sollte nicht als Entwertung etablierter Risikofaktoren missverstanden werden. Vielmehr zeigt es, dass isolierte Einzelmarker die biologische Komplexität der HCM nur begrenzt abbilden. Die CMR erfasst dagegen das Ergebnis vieler krankheitsbestimmender Prozesse in einem integrierten Bild.
LGE bleibt der stärkste Risikomarker – aber die Schwelle bleibt eine Herausforderung
Ein zentrales Ergebnis ist die erneute Bestätigung von myokardialer Fibrose als robustem und konsistentem Bildgebungsmarker. Bereits ein Fibrose-Ausmaß von ≥9 % der linksventrikulären Masse war mit einem deutlich erhöhten Ereignisrisiko assoziiert. Dies ist klinisch relevant, weil Leitlinien und Diskussionen bislang häufig höhere Schwellenwerte, insbesondere >15 %, betont haben.
Gleichzeitig darf dieser Befund nicht vorschnell in einen starren Grenzwert übersetzt werden. Die Quantifizierung von Myokardfibrose mittels LGE ist methodisch anspruchsvoll und hängt von Akquisition, Kontrastmitteldosis, Timing, Sequenzparametern und Auswertungsmethode ab. Dennoch verschiebt die Studie die Diskussion deutlich: Fibrosequantifizierung sollte bei HCM nicht nur als zusätzlicher Hinweis, sondern als zentraler Bestandteil der Risikostratifizierung verstanden werden.
Interessant ist zudem, dass das extrazelluläre Volumen als Marker diffuser interstitieller Fibrose nicht unabhängig prädiktiv war. Für harte klinische Ereignisse scheint somit insbesondere dichte Ersatzfibrose, und damit LGE, der entscheidendere Risikosubstratmarker zu sein.
Genetik bleibt wichtig – aber nicht immer für die kurzfristige Risikoabschätzung
Auch der Stellenwert der Genetik wird durch die Studie differenziert eingeordnet. Pathogene Sarkomer-Varianten waren nicht prädiktiv für den definitierten Endpunkt, obwohl sie zweifellos mit Krankheitsentstehung, familiärer Diagnostik und lebenslangem Risiko verbunden sind. Eine plausible Interpretation ist, dass genetische Faktoren das Remodeling antreiben, während das tatsächlich sichtbare Phänotypstadium, etwa LV-Masse, Fibroselast und Volumenveränderungen, das aktuelle klinische Risiko besser abbildet.
Für die Praxis bedeutet das: Genetik bleibt essenziell für Diagnose, Familienscreening und die Identifikation von Phänokopien. Für die individualisierte Risikostratifizierung im konkreten klinischen Moment kann jedoch der ausgereifte bildgebende Phänotyp entscheidender sein.
Was bedeutet das für die klinische Praxis?
Die Arbeit von Kramer et al. stärkt die Rolle der kardialen MRT als zentrale Plattform der HCM-Beurteilung. Sie liefert prospektive Evidenz dafür, dass CMR-basierte Parameter nicht nur diagnostisch hilfreich, sondern prognostisch relevant sind. Insbesondere bei Patientinnen und Patienten, die nach konventionellen Scores in einem Graubereich liegen, könnte die Kombination aus LGE, LV-Masse, LV-Volumina und NT-proBNP helfen, Risiken präziser einzuordnen.
Gleichzeitig ist Vorsicht geboten. Die absolute Zahl harter Ereignisse war trotz großer Kohorte begrenzt, insbesondere für den arrhythmischen Endpunkt. Patientinnen und Patienten mit bereits implantiertem ICD wurden ausgeschlossen, sodass die Ergebnisse vor allem für eine niedrig- bis intermediär-riskante HCM-Population gelten. Zudem erschwert der breite kombinierte Endpunkt die direkte Übersetzung in einzelne Entscheidungen, etwa zur ICD-Implantation oder zur Herzinsuffizienztherapie. Externe Validierung und prospektive Implementierungsstudien bleiben daher notwendig.
Fazit
Die Studie markiert einen wichtigen Schritt weg von einer checklistenbasierten HCM-Risikostratifizierung hin zu einer phänotypischen, multidimensionalen Bewertung. HCM ist nicht nur Wanddicke, nicht nur Obstruktion und nicht nur Genetik. Entscheidend ist, wie stark das Herz bereits strukturell, funktionell und fibrotisch remodelt ist.
Damit entwickelt sich die kardiale MRT bei HCM zunehmend von einer ergänzenden Untersuchung zu einem zentralen Instrument moderner Risikostratifizierung. Die Herausforderung der kommenden Jahre wird sein, diese Evidenz in praktikable, validierte und therapeutisch handlungsleitende Algorithmen zu übersetzen – insbesondere in einer Zeit, in der Myosin-Inhibitoren und andere krankheitsmodifizierende Therapien die Behandlung der HCM grundlegend verändern.
Zur Person
PD Dr. Alexander Schulz
PD Dr. Alexander Schulz ist Kardiologe an der Universitätsmedizin Göttingen und leitet die Arbeitsgruppe Multimodale Kardiovaskuläre Bildgebung. Zudem ist er Research Fellow an der Harvard Medical School. Sein Schwerpunkt liegt auf kardialer MRT, insbesondere bei hypertropher Kardiomyopathie und HFpEF.
Take-aways
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Das HCM Registry liefert prospektive multizentrische Evidenz für die prognostische Bedeutung der kardialen MRT bei HCM.
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LGE-Ausmaß, LV-Masse und LV-endsystolisches Volumen waren zentrale Prädiktoren für langfristige kardiovaskuläre Ereignisse bei HCM-Patientinnen und -Patienten.
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Myokardiale Fibrose blieb der stärkste und konsistenteste Bildgebungsmarker. Bereits ein Ausmaß von ≥9 % war mit erhöhtem Risiko assoziiert.
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Die maximale Wanddicke allein bildet das Risiko unzureichend ab. Entscheidend ist der gesamte strukturelle, funktionelle und fibrotische Phänotyp.
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Genetik bleibt essenziell für Diagnose und Familienscreening, wurde in dieser Analyse jedoch nicht als unabhängiger Risikoprädiktor identifiziert.
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Vor breiter klinischer Implementierung sind externe Validierung, Standardisierung der LGE-Quantifizierung und Studien zur therapeutischen Konsequenz notwendig.
Referenzen
- Kramer CM et al. Predictors of Long-Term Outcomes in Hypertrophic Cardiomyopathy: The NHLBI HCM Registry. JAMA. 2026 Jun 9;335(22):1959-1969. doi: 10.1001/jama.2026.5633.
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