Ungeklärte Synkope: Was bringen frühes EKG-Monitoring und Upfront-Pacing?

Die ASPIRED-Studie wurde an 45 Krankenhäusern im Vereinigten Königreich durchgeführt. 2.234 Erwachsene (Durchschnittsalter 58,3 Jahre; 47,9 % Frauen) mit Synkopen, deren Ursache nach einer initialen Untersuchung in der Notaufnahme ungeklärt blieb, wurden 1:1 entweder auf ein 14-tägiges kontinuierliches ambulantes EKG-Monitoring mittels tragbaren, kabellosen Monitors oder auf eine Standardversorgung randomisiert. Die Personen, die mit dem tragbaren EKG-Monitor ausgestattet wurden, sollten bei Synkopen eine bestimmte Taste an dem Gerät drücken.

Hinsichtlich des primären Endpunkts wurde kein signifikanter Unterschied in der mittleren Anzahl der selbstberichteten Synkopen innerhalb eines Jahres zwischen EKG-Monitoring und Standardversorgung beobachtet (1,37 vs. 1,58; Inzidenzratenverhältnis 0,89; 95%KI 0,68–1,18; p=0,42).

Allerdings war das Monitoring mit einer mehr als doppelt so hohen Detektionsrate klinisch bedeutsamer kardialer Arrhythmien (22,0 % vs. 9,0 %; OR 2,95; 95%KI 2,28–3,81) und einer früheren Detektion (Median 22,0 vs. 54,5 Tage; IQR 17,0–32,0 vs. 18,0–117,0) verbunden. Darüber hinaus war in der Monitoring-Gruppe der Patientenanteil höher, der eine rhythmusspezifische Therapie erhielt, einschließlich Herzschrittmacher-Implantation (6,8 % vs. 4,6 %; OR 1,49; 95%KI 1,04–2,13) und antiarrhythmische Medikation (10,8 % vs. 7,3 %; OR 1,47; 95%KI 1,11–1,95). Bemerkenswert ist, dass das Monitoring nach 1 Jahr mit einer um 50 % niedrigeren Gesamtmortalität assoziiert war (1,5 % vs. 2,9 %; OR 0,50; 95%KI 0,27–0,93). Die Patientinnen und Patienten berichteten zudem über eine sehr hohe Akzeptanz des Überwachungsgeräts.

Obwohl das unmittelbar eingeleitete EKG-Monitoring rezidivierende Synkopen nicht verringerte, ermöglichte es ein früheres Erkennen kardialer Arrhythmien, sodass die Patientinnen und Patienten deutlich früher behandelt werden konnten, so Prof. Reed. Dies habe Unsicherheit und Ängste verringert und könnte dazu beigetragen haben, vermeidbare Todesfälle zu verhindern. Die Ergebnisse würden nahelegen, dass ein frühzeitiges Monitoring als Bestandteil der routinemäßigen Versorgung in der Notaufnahme bei ungeklärter Synkope in Betracht gezogen werden sollte, während der beobachtete Überlebensvorteil weiter untersucht werde.

Die Syncope-Stopper-Studie war eine multizentrische, offene, prospektive, randomisierte kontrollierte Studie an 3 australischen Krankenhäusern. Eingeschlossen wurden 200 Patientinnen und Patienten mit ≥1 Synkope innerhalb der vorangegangenen 12 Monate und einem DROP-Score ≥2, einem laut früherer Beobachtungsstudie starken Prädiktor für eine spätere Herzschrittmacher-(PM)-Implantation (OR 7,25). Der DROP-Score beinhaltet 4 Faktoren, für die jeweils 1 Punkt vergeben wird: (1) EKG: Faszikel- oder Schenkelblock, (2) EKG: PQ > 0,2 s, (3) Alter > 65 Jahre, (4) Fehlen von Trigger-Faktoren der Synkope(n).

Die Teilnehmenden wurden 1:1 einer frühzeitigen PM-Implantation innerhalb von 30 Tagen nach Randomisierung (PM-Gruppe) oder der Standardversorgung mit abwartender Strategie und Rhythmusmonitoring (Kontroll-Gruppe) zugeteilt. Die Baseline-Charakteristika waren in beiden Gruppen vergleichbar (mittleres Alter 80,9 Jahre bzw. 79,4 Jahre; Frauenanteil 51 % bzw. 43 %, jeweils in der PM- und Kontroll-Gruppe).

Der primäre kombinierte Endpunkt umfasste rezidivierende Synkopen, Bradykardie mit erforderlicher PM-Implantation, kardiovaskulären Tod sowie interventionsbedürftige Device-Komplikationen. Innerhalb von 12 Monaten trat dieser Endpunkt bei 17,2 % in der PM-Gruppe und bei 31,7 % unter Standardversorgung auf (HR 0,49; 95%KI 0,27–0,87; p=0,014).

Das Risiko für rezidivierende Synkopen war unter frühzeitiger PM-Implantation niedriger (11,1 % vs. 21,8 %; HR 0,47; 95%KI 0,23–0,97; p=0,037), mit einer Number Needed to Treat von 9,3. Bradykardien, die eine PM-Implantation erforderlich machten, traten in der Gruppe mit Standardversorgung in 18,8 % der Fälle auf (PM-Gruppe 0,0 %; p<0,001).

Bei schwerwiegenden geräteassoziierten Komplikationen zeigte sich kein signifikanter Unterschied (3,0 % vs. 1,0 %; HR 3,07; 95%KI 0,32–29,51; p=0,31). Auch die kardiovaskuläre Mortalität (3,0 % vs. 3,0 %; HR 1,03; 95%KI 0,21–5,08; p=0,98) und die Gesamtmortalität (4,0 % vs. 3,0 %; HR 1,37; 95%KI 0,31–6,11; p=0,68) waren vergleichbar.

Die frühzeitige Schrittmacherimplantation war mit weniger Notaufnahmen verbunden (24,2 % vs. 40,6 %; p=0,016) sowie mit weniger Hospitalisierungen (36,4 % vs. 63,4 %; p<0,001). Die mediane Zahl der Krankenhaustage betrug 0 (IQR 0–2) gegenüber 3 (IQR 0–8; p<0,001).

Dr. William hob die hohe relative Risikoreduktion beim kombinierten primären Endpunkt (51 %), Synkopen-Rezidiven (53 %) und Hospitalisierung jeglicher Ursache (43 %) unter frühzeitiger Schrittmacherimplantation hervor. Der DROP-Score könne als praktisches Instrument bei der Patientenselektion dienen.

Mit ASPIRED und Syncope Stopper wurden beim diesjährigen ESC-Kongress zwei klinisch relevante Studien zum Synkopen-Management vorgestellt, die wahrscheinlich Eingang in die im kommenden Jahr erscheinenden neuen Synkopen-Leitlinien der ESC, aber auch die aktualisierte AWMF-Leitlinie zur Synkope finden werden.

Es überrascht nicht, dass in ASPIRED ein sofortiges 14-tägiges Monitoring keinen Einfluss auf die insgesamt geringe Zahl erneuter Synkopen hatte (1,4±5,1 vs. 1,6±8,6 pro Jahr), umso bemerkenswerter ist die Halbierung der Mortalität nach 1 Jahr (1,5 % vs. 2,9 % bei 16 bzw. 31 Todesfällen) in einem mit im Mittel 58 (!) Jahren jungen Patientenkollektiv mit wenigen vorbestehenden kardiovaskulären Erkrankungen (KHK 8,5 %, Zustand nach Infarkt 5,3 %, Herzinsuffizienz 1,6 %, arterielle Hypertonie 31 %; Angaben für den Interventionsarm). Vor allem im Hinblick auf den Mortalitätsunterschied sollten die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden. Der sekundäre Endpunkt häufiger "serious" Rhythmusstörungen war im Wesentlichen getrieben durch eine fast 10-fach höhere Detektion nicht anhaltender Kammertachykardien. Ob es einen Zusammenhang zwischen diesen Tachykardien und der beobachteten Mortalitätsdifferenz gibt, ist offen, zumal Angaben zur kardiovaskulären Mortalität (bislang) fehlen. Ebenso ist unklar, was der prognostische Nutzen der erhöhten Rate an Schrittmacherimplantationen im Interventionsarm ist; zumindest die Rate erneuter Synkopen ist gegenüber dem Vergleichsarm nicht relevant gesenkt worden.

Es bleibt auch abzuwarten, welche Konsequenzen die Leitlinienkommissionen, aber auch die Kostenträger aus ASPIRED ziehen und wie ein zeit- und kostenintensives Monitoring in der Praxis umsetzbar ist. Die für viele Patientinnen und Patienten sinnvolle(re) (?) frühzeitige Versorgung mit einem Ereignisrekorder, die immer wieder zu Diskussionen mit den Kostenträgern führt, wird möglicherweise aufgrund der Studie nicht leichter.

Die im Vergleich zu ASPIRED deutlich kleinere Studie Syncope Stopper ist, wenngleich bislang nicht als Manuskript veröffentlicht, möglicherweise von weitreichender klinischer Relevanz. Sollte es tatsächlich gelingen, mittels des einfach zu erhebenden DROP-Scores eine Entscheidung bezüglich einer Schrittmacherversorgung zu treffen, würde das Synkopen-Management relevant vereinfacht. Im Gegensatz zu ASPIRED waren die Patientinnen und Patienten mit im Mittel 80 Jahren älter. Bei der Hälfte der Patientinnen und Patienten lag elektrokardiographisch ein faszikulärer Block oder ein Schenkelblock vor und 1/3 hatte einen AV-Block I°. Klinisch hatten 43 % bzw. 49 % der Patientinnen und Patienten im Vorfeld eine Synkope mit Verletzung erlitten und bei 1/3 war eine Synkope im Sitzen aufgetreten, beides bekanntermaßen Risikofaktoren für rhythmogene Ereignisse. Die kardiovaskuläre Mortalität wurde nicht gesenkt und der primäre Endpunkt wurde im Wesentlichen durch eine 50%ige Risikoreduktion erneuter Synkopen (11 % in der Schrittmachergruppe, 22 % in der Standardgruppe) bestimmt.

Ob das Konzept von Syncope Stopper die bislang geltende Empfehlung einer elektrophysiologischen Diagnostik mit HV-Bestimmung vor Schrittmacherversorgung ersetzen wird, bleibt abzuwarten, auch ein Sham- bzw. Placeboarm wäre angesichts des ungeblindeten Designs interessant.

Insgesamt endlich mal wieder relevante klinische Studien zu einem zu wichtigen kardiologischen Thema: dem Synkopen-Management. Glückwunsch an die Autorinnen und Autoren!

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