Wie bereits berichtet, wurden in HI-PEITHO 544 Patientinnen und Patienten mit intermediär-risikoreicher Lungenembolie (AHA/ACC Clinical Category C3, D1–2) an 59 Zentren in den USA und Europa randomisiert einer USCDT (EKOS-System) plus Antikoagulation oder einer alleinigen leitliniengerechten Antikoagulation zugeteilt. Eingeschlossen wurden Patientinnen und Patienten zwischen 18 und 80 Jahren mit CTPA-gesicherter akuter Lungenembolie, einem RV/LV-Verhältnis ≥1,0, erhöhtem Troponin sowie mindestens 2 neu aufgetretenen klinischen Kriterien einer kardiorespiratorischen Belastung (Tachykardie ≥100/min, systolischer Blutdruck ≤110 mmHg über ≥15 Minuten oder respiratorische Insuffizienz); eine hämodynamische Instabilität war ein Ausschlusskriterium.
Primärer Endpunkt war ein Komposit aus Lungenembolie-bedingter Mortalität, Rezidiv und kardiorespiratorischer Dekompensation/Kollaps innerhalb von 7(+2) Tagen, unabhängig und verblindet adjudiziert. Die bereits publizierten Hauptergebnisse zeigten eine deutliche Risikoreduktion durch USCDT (4,0 % vs. 10,3 %; RR 0,39; 95%KI [0,20–0,77]; p=0,005).
Das untersuchte Kollektiv war klinisch relevant vorbelastet: 94 % hatten eine bilaterale Lungenembolie, das mittlere RV/LV-Verhältnis lag bei 1,6; der mittlere NEWS-Score bei Baseline bei 6 und 40 % wiesen eine begleitende tiefe Beinvenenthrombose auf. 73 % der USCDT-Patientinnen und -Patienten erhielten die Behandlung innerhalb von 2 Stunden nach Randomisierung.
Die nun vorgestellte Analyse liefert 4 wesentliche neue Erkenntnisse:
- Konsistenter Nutzen über Subgruppen hinweg. In der Subgruppenanalyse reduzierte USCDT das Risiko des primären Endpunkts gegenüber alleiniger Antikoagulation bei Patientinnen und Patienten unter 75 Jahren (OR 0,27; 95%KI [0,11–0,64]), bei Männern (OR 0,32; 95%KI [0,13–0,80]), bei einem BMI <30 kg/m² (OR 0,16; 95%KI [0,04–0,56]) sowie bei einem RV/LV-Verhältnis ≥1,5 (OR 0,13; 95%KI [ 0,04–0,44]). In keiner Subgruppe war die alleinige Antikoagulation im Vorteil.
- Prädiktoreffekt hängt vom Therapiearm ab. In der explorativen multivariablen Analyse unterschied sich der Effekt von Alter, BMI und RV/LV-Verhältnis signifikant zwischen den Behandlungsarmen (Interaktion p<0,05). Im USCDT-Arm war ein Alter <75 Jahre mit einem deutlich reduzierten Risiko assoziiert (OR 0,12 vs. ≥75 Jahre); BMI und RV/LV-Verhältnis hatten hier keinen unabhängigen Einfluss. Im Antikoagulations-Arm hingegen war ein RV/LV-Verhältnis ≥1,5 mit einem höheren Risiko assoziiert (OR 3,10 vs. RV/LV <1,5); Alter und BMI zeigten hier keinen unabhängigen Effekt.
- Zeit ist entscheidend. 73 % der USCDT-Patientinnen und -Patienten wurden innerhalb von 2 Stunden nach Randomisierung behandelt, 99 % innerhalb von 6 Stunden. Bei einer Behandlungsverzögerung von mehr als 120 Minuten verdoppelte sich die Rate des primären Endpunkts nahezu (5,6 % vs. 2,5 % bei Behandlung ≤120 Minuten).
- Kein Unterschied nach Antikoagulanzientyp. Im Antikoagulations-Arm wurden unfraktioniertes Heparin (48 %) und niedermolekulares Heparin (44 %) ähnlich häufig als initiale Antikoagulation eingesetzt, mit vergleichbaren Ereignisraten (11,6 % vs. 10,0 %). Eine Überwachung der UFH-Dosierung erfolgte im Studienprotokoll nicht.
Referent Gregory Piazza (Boston, USA) betonte die methodischen Stärken der HI-PEITHO-Studie, die zu der Verlässlichkeit dieser Zusatzanalysen beitragen: eine tripartite Partnerschaft aus Universität Mainz, dem gemeinnützigen PERT Consortium und dem Studiensponsor Boston Scientific, eine hohe Repräsentativität (59 Zentren in den USA und 8 europäischen Ländern, >40 % Frauen), ein eng gefasstes 6-Stunden-Zeitfenster zwischen Diagnosesicherung und Randomisierung sowie der Einsatz des NEWS-Scores zur Definition einer klinischen Dekompensation in einer Lungenembolie-Studie.
Diese Subanalyse fügt der HI-PEITHO-Studie eine klinisch wichtige Facette hinzu: Sie zeigt, dass der Nutzen der USCDT nicht gleichmäßig über alle Patientengruppen verteilt ist, sondern bei jüngeren Patientinnen und Patienten, Männern, niedrigerem BMI und höherem RV/LV-Verhältnis besonders ausgeprägt ausfällt – ohne dass in irgendeiner Subgruppe ein Vorteil der alleinigen Antikoagulation erkennbar wäre. Bemerkenswert ist zudem, dass sich die relevanten Prädiktoren zwischen den Behandlungsarmen unterscheiden: Während im USCDT-Arm vor allem das Alter das Risiko bestimmt, ist es im Antikoagulations-Arm das Ausmaß der rechtsventrikulären Belastung. Diese Beobachtung deutet darauf hin, dass eine reine RV/LV-basierte Risikostratifizierung allein nicht ausreicht, um den erwartbaren Nutzen einer interventionellen Therapie vorherzusagen.
Am praxisrelevantesten ist jedoch der Zusammenhang zwischen Behandlungsverzögerung und Ereignisrate: Eine Therapieinitiierung innerhalb von 2 Stunden ging mit einer nahezu halbierten Rate des primären Endpunkts einher. Dies unterstreicht die Bedeutung einer raschen PERT-Aktivierung und zügigen Therapieeinleitung bei entsprechend selektionierten Patientinnen und Patienten und deckt sich mit der Empfehlung der aktuellen ESVM-Leitlinie zur interventionellen Therapie der venösen Thromboembolie, die eine kathetergestützte Behandlung explizit dann vorsieht, wenn eine Antikoagulation allein nicht zu einer klinischen Besserung führt.4
Ob sich die hier identifizierten Prädiktoren prospektiv bestätigen lassen und wie sie sich in die klinische Entscheidungsfindung – etwa im Rahmen der neuen AHA/ACC-Risikokategorien – einbetten lassen, muss allerdings erst noch gezeigt werden; angesichts der Post-hoc-explorativen Natur dieser Analyse und der teils kleinen Subgruppen sollte man dies mit der gebotenen Vorsicht interpretieren.
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