Nach einer kathetergestützten Aortenklappenimplantation (TAVI) gilt ein niedriger transvalvulärer Gradient gemeinhin als Zeichen eines günstigen hämodynamischen Ergebnisses, während hohe Restgradienten mit Prothesendysfunktion und frühzeitiger Klappendegeneration in Verbindung gebracht werden. Aktuelle Empfehlungen schlagen einen mittleren Gradienten von ≥20 mmHg als maßgeblicher Grenzwert für eine hämodynamische Klappendysfunktion vor.2 Ein niedriger Gradient kann jedoch auch Ausdruck eines reduzierten transvalvulären Flusses sein, und ein solcher Low-Flow-Zustand ist seinerseits mit einer ungünstigen Prognose verbunden. Bisherige Untersuchungen kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen.
Grundlage war das internationale, multizentrische IMPPACT-TAVR-Register mit 60.031 Patientinnen und Patienten. Zum Ausschluss der periprozeduralen Mortalität wurden nur Patienten mit einem Follow-up von mindestens 30 Tagen für die Analysen berücksichtigt. Primärer Endpunkt war die Gesamtmortalität nach 4 Jahren. Die Patientinnen und Patienten wurden nach Quartilen des mittleren Gradienten bei Entlassung (dPmean) eingeteilt (≤6; >6–9; >9–12 und >12 mmHg). Analysiert wurde mit Kaplan-Meier-Kurven (n=42.150) und mit adjustierten Mixed-Effects-Cox-Modellen (n=32.799), ergänzt um Spline-Analysen (n=32.704) getrennt nach Klappentyp. Zusätzlich erfolgte eine zusätzliche Adjustierung für den Schlagvolumenindex (SVI) in einer separaten Kohorte (n=5.620).
Interessanterweise stieg die Mortalität mit einem niedrigeren Gradienten an, nicht mit einem höheren. Der Zusammenhang war über alle Quartile hochsignifikant (vs. Q1: HR 0,85; 0,73 und 0,70; jeweils p<0,001) und blieb auch im adjustierten Mixed-Effects-Cox-Modell bestehen (Alter, Geschlecht, GFR, LVEF, Vorhofflimmern; Zentrum als Random Effect; HR 0,89; 0,80 und 0,81). Bei ballonexpandierbaren Klappen sank das Risiko annähernd linear mit steigendem Gradienten. Bei selbstexpandierenden Klappen zeigte sich dagegen ein U-förmiger Verlauf (p für Nichtlinearität < 0,001): Das Risiko war bei etwa 12–13 mmHg am niedrigsten und stieg ab etwa 17 mmHg wieder an. In einer Subkohorte mit verfügbarem SVI (n=5.620) war der Effekt des Gradienten nach Adjustierung für den SVI nicht mehr nachweisbar (HR pro mmHg 0,977-1,006; p=0,27). Der Gradient allein ist daher zur Beurteilung der Prothesenfunktion nur eingeschränkt geeignet und sollte stets im Kontext des Flusses interpretiert werden. Limitierend sind das retrospektive Design und die nur teilweise verfügbaren SVI-Daten.
Die IMPPACT-TAVR-Daten zeigen, dass entgegen der verbreiteten Annahme nicht ein erhöhter, sondern ein niedriger Gradient bei Entlassung mit einer höheren Langzeitmortalität assoziiert ist. Nach Adjustierung für den Schlagvolumenindex lieferte der Gradient jedoch keine zusätzliche prognostische Information mehr. Der Gradient sollte daher nicht isoliert, sondern stets im Kontext von Schlagvolumen, Klappentyp und Patientencharakteristika interpretiert werden.
Der transvalvuläre Gradient über der TAVI-Prothese ist im klinischen Alltag ein wichtiger Parameter zur Beurteilung der Prothesenfunktion. Die Daten des IMPACCT-TAVR-Registers zeigen, dass der transvalvuläre Gradient isoliert betrachtet, die Prothesenfunktion nur bedingt widerspiegelt. In dem multizentrischen, internationalen Register konnte gezeigt werden, dass sogar ein besonders niedriger Gradient mit einem schlechteren Überleben nach 4 Jahren assoziiert war. Die Autoren konnten sehr gut herausarbeiten, dass nach Adjustierung auf den Schlag-Volumen-Index der transvalvuläre Gradient seine prognostische Bedeutung verliert.
Diese Erkenntnis verdeutlich die enge Verzahnung zwischen Prothesen- und Herzfunktion. Insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz und konsekutiv reduziertem Schlag-Volumen-Index, die bekanntermaßen ein schlechteres Langzeitüberleben aufweisen, wird häufig ein niedriger transvalvulärer Gradient beobachtet. Der transvalvuläre Gradient bleibt aber eine wichtige Messgröße zur Beurteilung der Prothesenfunktion im Langzeitverlauf, um eine Prothesendysfunktion z.B. durch eine Klappenthrombose oder eine Degeneration zu detektieren.
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