Zuverlässige Verfahren zur schnellen Bestätigung oder zum Ausschluss eines Myokardinfarkts sind unerlässlich, um Patientinnen und Patienten rechtzeitig zu behandeln und die Notaufnahmen zu entlasten. Der ESC-0/1-Stunden-Algorithmus, bei dem hochsensitives kardiales Troponin (hs-cTnT oder hs-cTnI) bei Aufnahme und nach 1 Stunde gemessen wird, soll die Diagnose im Vergleich zum 0/3-Stunden-Algorithmus mit 2 Messungen im Abstand von 3 Stunden beschleunigen. Die Ergebnisse prospektiver Studien führten zur Empfehlung des 0/1-Stunden-Algorithmus in den ESC-Leitlinien für die klinische Praxis.4
Viele Krankenhäuser hätten allerdings aufgrund weiterhin bestehender Unsicherheit hinsichtlich der Sicherheit und Wirksamkeit des 0/1-Stunden-Algorithmus den neuen Ansatz noch nicht eingeführt, so Prof. Jasper Boeddinghaus. Die PRESC1SE-MI-Studie und eine Metaanalyse individueller Patientendaten untersuchten daher, ob die Implementierung des 0/1-Stunden-Algorithmus im Vergleich zur Fortführung des 0/3-Stunden-Algorithmus eine vergleichbare Sicherheit bietet und zudem die Verweildauer in der Notaufnahme in verschiedenen Gesundheitssystemen verkürzt.
PRESC1SE-MI war eine Cluster-randomisierte Stepped-Wedge-Studie, bei der die 20 teilnehmenden Krankenhäuser in 11 Ländern zeitversetzt auf den neuen 0/1-Stunden-Algorithmus umstellten. Insgesamt wurden 67.624 aufeinanderfolgende Patientenvorstellungen in der Notaufnahme mit Brustschmerz oder Verdacht auf einen Myokardinfarkt analysiert. Die wichtigsten Befunde:
- Hinsichtlich des coprimären Sicherheitsendpunkts – Tod jeglicher Ursache oder neuer Typ-1-Myokardinfarkt innerhalb von 30 Tagen – war der 0/1-Stunden-Algorithmus dem 0/3-Stunden-Algorithmus nicht unterlegen (1,1 % vs. 1,2 %; adjustierte OR 0,93; 95%KI [0,77; 1,13]; p<0,001).
- Der coprimäre Wirksamkeitsendpunkt – die Verweildauer in der Notaufnahme – wurde durch den 0/1-Stunden-Algorithmus nicht verkürzt. Die mediane Verweildauer in der Notaufnahme betrug in beiden Gruppen 309 Minuten (p=0,65).
Die Ergebnisse der Metaanalyse individueller Patientendaten aus PRESC1SE-MI und allen anderen verfügbaren randomisierten Studien, in denen der 0/1-Stunden-Algorithmus mit dem bisherigen Standardverfahren verglichen wurde, waren konsistent mit PRESC1SE-MI: In den 5 Studien mit insgesamt 110.933 Patientenvorstellungen wies der 0/1-Stunden-Algorithmus eine vergleichbare Sicherheit auf, führte jedoch weder zu einer Verkürzung der Verweildauer in der Notaufnahme noch zu einer Zunahme der direkten Entlassungen aus der Notaufnahme.
Der ESC-0/1-Stunden-Algorithmus war dem 0/3-Stunden-Algorithmus hinsichtlich der Sicherheit nicht unterlegen, verkürzte bei Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf Myokardinfarkt aber nicht die Verweildauer in der Notaufnahme.
Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass andere Prozesse wie die fachärztliche Beurteilung, der Aufnahme-Workflow oder die Bettenverfügbarkeit die Verweildauer stärker beeinflussen als die Teststrategie. Bei der Einführung schneller Diagnosepfade sollten daher mögliche Implementierungshürden berücksichtigt werden.
Der sichere Nachweis oder Ausschluss eines akuten Myokardinfarktes bei Patientinnen und Patienten mit Brustschmerzen stellt eine zentrale Aufgabe in den Chest Pain Units (CPUs) und Notaufnahmen dar. Eine Säule stellt die zeitnahe, serielle aber sichere Bestimmung des hochsensitiven kardialen Troponins (hs-cTnT oder hs-cTnI) dar. Hinsichtlich der zeitlichen Abfolge (0/1-Stunden-Algorithmus versus 0/3-Stunden) sind die Ergebnisse der PRESC1SE-MI-Studie hochwillkommen, um die Evidenzlage zu verdichten.
Das zentrale klinische Ergebnis ist die vergleichbare Sicherheit des 0/1-Stunden-Algorithmus. Für die, die nicht auf den 0/1-Stunden-Algorithmus vertrauen wollten, sollten verbliebene Zweifel ausgeräumt sein. Dies ersetzt aber nicht die sorgfältige klinische Einordnung von Anamnese und weiteren Befunden samt EKG und Echokardiografie. Sinnvollerweise ausgeschlossen aus der vorliegenden Analyse wurden Dialysepatientinnen und -patienten sowie Patientinnen und Patienten nach Reanimation und im kardiogenen Schock.
Bedeutsam sind die Ergebnisse aber auch hinsichtlich der Verweildauer der Patientinnen und Patienten: Es zeigte sich kein Unterschied zwischen den beiden Strategien, insbesondere keine kürzere Verweildauer im 0/1-Stunden-Behandlungspfad. In die klinische Realität übersetzt vor der Alltagsrealität voller Notaufnahmen heißt das, dass der Troponin-Algorithmus alleine keine Abklärungsbeschleunigung erreicht. Vielmehr sollte der 0/1-Stunden-Algorithmus aber ein Baustein moderner und effizienter Behandlungspfade sein.
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