Das Wichtigste in Kürze
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Nicht bei jedem Klappendefekt ist sofort ein Eingriff nötig.
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Schwergradige Klappenerkrankung verursachen nicht immer Beschwerden. Deshalb sind regelmäßige Ultraschalluntersuchungen notwendig.
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OP-entscheidend sind vor allem Schweregrad, Beschwerden und Funktionseinschränkungen des Herzmuskels.
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Eine zu späte Therapie kann zu irreversiblen Herzmuskelschäden führen.
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Die Entscheidung trifft idealerweise ein interdisziplinäres Heart Team, das Nutzen und Risiken der verfügbaren Verfahren für die einzelne Patientin oder den einzelnen Patienten individuell abwägt.
Kann man mit defekten Herzklappen leben?
Nicht bei jedem Klappendefekt ist sofort ein Eingriff nötig. Bei leichten und mittelgradigen Klappenfehlern, die noch keine Beschwerden verursachen, reicht es in vielen Fällen aus, sie zuerst einmal zu beobachten, mit Medikamenten zu behandeln und in regelmäßigen Abständen per Ultraschall (Echokardiografie) kontrollieren zu lassen. „Das Herz kann vor allem eine Undichtigkeit (Insuffizienz), aber auch eine Verengung (Stenose) oft recht lange gut kompensieren – manchmal sogar über Jahre hinweg“, erklärt Prof. Torsten Doenst, Direktor der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie am Universitätsklinikum Jena. „Aber irgendwann gelingt das nicht mehr...“
Zum Experten
Prof. Dr. Torsten Doenst
Prof. Dr. Torsten Doenst ist Direktor der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie am Universitätsklinikum Jena und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG).
Was sind typische Symptome einer defekten Herzklappe?
Typische Symptome bei einer relevanten Klappenerkrankung sind Atemnot bei Belastung, später auch in Ruhe, Schwindel, Ohnmachtsanfälle (Synkopen), zum Teil auch Brustschmerzen (Angina pectoris) oder ein deutlicher Leistungsabfall. Aber Achtung! Manchmal kann die Pumpfunktion des Herzens auch nachlassen, ohne dass die Patientin oder der Patient direkt Beschwerden spürt. Deshalb orientieren sich Ärztinnen und Ärzte nicht ausschließlich an den Beschwerden, sondern auch an den objektiven Messwerten im Herzultraschall. „Wenn wir im Ultraschall eine hochgradige Stenose erkennen, dann hat ein invasiver Eingriff einen prognostischen Vorteil. Das heißt: Egal ob die Patientin oder der Patient richtig symptomatisch ist oder nicht – wenn man diese Klappe behandelt, lebt diese Person wahrscheinlich länger“, so der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG).
Kann sich eine defekte Herzklappe regenerieren?
Herzklappen bestehen aus feinem Bindegewebe, das sich nur sehr begrenzt regenerieren kann. Daher heilen Schäden durch Verschleiß, Verkalkung oder Entzündung in der Regel nicht von selbst – sie müssen repariert (Rekonstruktion) oder durch eine Prothese ersetzt werden. Ob eine Rekonstruktion möglich ist, hängt vor allem davon ab, welche Herzklappe betroffen ist und wodurch sie geschädigt wurde. Am häufigsten ist eine Rekonstruktion bei undichten Mitralklappen möglich. Auch Trikuspidalklappen können häufig repariert werden. Dagegen sind bei der Pulmonalklappe und der Aortenklappe Rekonstruktionen nur selten eine Option. „Wenn eine Rekonstruktion eine hohe Qualität hat, kann sie sehr lange halten, manchmal kann sie sogar eine Heilung bedeuten“, erklärt der Herzchirurg. „Allerdings erfüllen gerade bei der Aortenklappe nur sehr wenige Patientinnen und Patienten die Grundvoraussetzungen für eine Reparatur – ihnen können wir aber meist sehr gut mit einem Ersatz der Klappen helfen.“
Wann wird ein Klappenersatz notwendig?
Wird eine schwergradig verengte Aortenklappe nicht behandelt, muss das Herz dauerhaft gegen einen erhöhten Widerstand arbeiten. Bei einer höhergradigen Undichtigkeit müssen ständig größere Blutmengen bewegt werden. Dadurch kann sich der Herzmuskel verdicken oder die Herzkammer erweitern – schließlich drohen Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern oder eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz). „Um Herzschäden zu verhindern, sollte man daher bei einer schwergradigen Klappenerkrankung nicht zu lange abwarten, sondern Rat von einem sogenannten Herzteam (Heart Team) einholen – einem interdisziplinären Gremium mit Expertinnen und Experten aus der Kardiologie, Herzchirurgie und zum Teil auch Anästhesie. Sie bewerten, welches Therapieverfahren die besten Ergebnisse erwarten lässt“, sagt Prof. Torsten Doenst.
Welche Verfahren stehen beim Herzklappen-Ersatz zur Verfügung?
In den vergangenen Jahren hat sich die Herzmedizin stark verändert. Noch vor wenigen Jahrzehnten war bei jeder Herzklappen-Patientin und jedem Herzklappen-Patienten der chirurgische Ersatz der Klappe mit Öffnung des Brustkorbs die einzige Option. Heute stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Neben dem klassisch chirurgischen Aortenklappenersatz (SAVR) gibt es die kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI), bei der die neue Klappe über einen Katheter, meist durch die Leiste, eingebracht wird. Hier muss der Brustkorb nicht geöffnet werden. Außerdem kann die Therapie auch ohne Herz-Lunge-Maschine und Vollnarkose erfolgen. „Aber im Langzeitverlauf ist TAVI mit mehr Komplikationen behaftet, was eine genaue Abwägung von den prozeduralen Risiken und dem Langzeitnutzen erforderlich macht“, sagt Prof. Doenst. Genau das macht das Herzteam. Laut dem Deutschen Herzbericht wurden 2023 fast 26.000 TAVI-Eingriffe durchgeführt und rund 8.600 chirurgische Aortenklappenersatz-Operationen. TAVI ist damit zur häufigsten Therapie geworden.
Woran liegt es, dass das TAVI-Verfahren häufiger zum Einsatz kommt?
Das liegt vor allem daran, dass die meisten Menschen, die eine neue Aortenklappe benötigen, älter sind. Bei eingeschränkter Lebenserwartung ist damit der Langzeitnutzen kleiner, und die kurzfristig einfachere Behandlung mit TAVI die erste Wahl. Die aktuellen Leitlinien empfehlen, bei Patientinnen und Patienten ab einem Alter von 70 Jahren die TAVI als primäre Option zu prüfen. „Das ist aber kein Muss, sondern am wichtigsten ist die individuelle Bewertung im Herzteam“, so der Herzchirurg. Entscheidend sei immer die Gesamtbilanz aus kurzfristigem Risiko und langfristigem Nutzen für die jeweilige Patientin oder den jeweiligen Patienten, betont Prof. Doenst. „Dazu gehört auch, wie lange eine Klappe hält und wie wahrscheinlich ein erneuter Eingriff wird und nicht allein das Alter.“
Was spricht für eine Herzklappenoperation?
„Ein weiterer Vorteil der chirurgischen Therapie, der aktuell fast etwas in Vergessenheit geraten ist: Man kann chirurgisch eine mechanische Klappe implantieren. Diese erfordert dann zwar eine lebenslange Blutverdünnung (Antikoagulation) aber die Klappe hält praktisch lebenslang“, erklärt Prof. Doenst. Wird stattdessen eine biologische Klappe eingesetzt oder eine Klappe per Katheter implantiert, ist wegen der Klappe zwar keine dauerhafte Blutverdünnung notwendig – dafür halten diese Klappen im Schnitt weniger lang, sodass ein erneuter Eingriff im Laufe des Lebens wahrscheinlicher wird.
Wie sind die Risiken bei einer Herzklappen-OP und bei einer TAVI?
Eine Herzklappen-OP ist invasiver als eine TAVI. Die Operation erfordert eine Vollnarkose, die Anwendung der Herz-Lungen-Maschine und die Eröffnung des Brustkorbes – das verläuft mittlerweile zunehmend minimal-invasiv, also ohne Durchtrennung des Brustbeins. Bei einer TAVI wird die Klappe – mit weniger Narkose, oft nur mit lokaler Betäubung – mit dem Katheter an Ort und Stelle gebracht. „Trotzdem zeigen die randomisierten Studien bisher nur einen kleinen Vorteil der TAVI im Sterblichkeitsrisiko und gleich wenige Schlaganfälle“, erklärt Prof. Doenst. „Die Patientinnen und Patienten sind allerdings schneller wieder mobil und können das Krankenhaus oft ein paar Tage früher verlassen.“ Dafür kommt es bei TAVI häufiger zu klappenbedingten Komplikationen im Verlauf, was ebenfalls für eine gute und individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung vor der Behandlung spricht.
„Für eine optimale Risiko-Nutzen Abwägung wird daher nicht nur das Herz der Betroffenen genau untersucht – es werden auch die Funktionen von Niere, Lunge und Leber überprüft“, erklärt der Herzchirurg. Sind die Organfunktionen in Ordnung, ist das operative Risiko meist gering, beruhigt er. „Daher raten wir zur Operation, wenn wir zu dem Ergebnis kommen, dass der zu erwartende Nutzen größer ist als bei TAVI und das Risiko vergleichbar – trotz der höheren Invasivität der Operation.“
Wie kann man sich auf eine Herz-OP vorbereiten?
„Wenn jemand topfit ist und Niere und Leber gesund sind, können wir – salopp formuliert – morgen operieren“, erklärt Prof. Doenst. „Hat die Patientin oder der Patient aber mit starkem Schwindel zu tun, mit Ohnmachtsanfällen, Wasser in der Lunge, schlechten Nierenwerten oder einem Infekt, sollte man vor einem Eingriff erst einmal den Allgemeinzustand verbessern.“
Herzoperation: Wie lange dauert sie? Und wie schnell ist man wieder fit?
„Erfahrene Herzchirurginnen und -chirurgen brauchen für diesen Eingriff ungefähr zwei Stunden“, sagt Prof. Doenst. Grundsätzlich benötigen die Patientinnen und Patienten nach einer Herzklappenoperation eine kurze intensivmedizinische Betreuung und werden dann auf die Normalstation verlegt. Nach insgesamt ca. einer Woche geht es meist wieder nach Hause beziehungsweise in die Reha. Aufgrund der neuen Entwicklungen ist es häufig möglich, Patientinnen und Patienten auch schon drei oder vier Tage nach der Operation zu entlassen, erklärt der Herzchirurg. „Der menschliche Körper besitzt eine beeindruckende Flexibilität und erlaubt uns, unglaublich viel zu tun, ohne dass dadurch Schwierigkeiten entstehen.“
Welche Rolle spielt das Alter bei einer Herzklappenoperation?
Bei der Wahl des Verfahrens sollte nicht allein das kalendarische Alter, sondern vor allem die individuelle Lebenserwartung und der allgemeine Gesundheitszustand berücksichtigt werden. „Die Leitlinie empfiehlt derzeit, unter 70-Jährige mit einer Aortenklappenstenose eher chirurgisch zu behandeln und ab 70 Jahren TAVI als bevorzugte Option zu prüfen“, erklärt Prof. Doenst. „Diese Altersgrenze ist aber kein starres Kriterium – man soll sich die Patientin oder den Patienten immer individuell anschauen und im Heart Team besprechen, welches Verfahren auf lange Sicht die beste Nutzen-Risiko-Bilanz bietet. Gerade bei einer Lebenserwartung von deutlich mehr als fünf Jahren bleibt die Operation eine sehr gute und langfristig oft vorteilhafte Option.“ Die minimalinvasiven Operationstechniken ermöglichen heute auch vielen älteren Patientinnen und Patienten einen komplikationsarmen Eingriff mit kurzem Krankenhausaufenthalt. „Wir haben in der Herzchirurgie mittlerweile ein extrem hohes Sicherheitsniveau erreicht“, sagt Prof. Doenst. „Daher haben wir auch schon Menschen erfolgreich operiert, die 90 Jahre oder älter waren.“
FAQ – Häufige Fragen zu Operationen von Herzklappenerkrankungen
Die vier Herzklappen arbeiten wie Ventile und sorgen dafür, dass das Blut immer in der vorgesehenen Richtung durch das Herz fließt. Das sauerstoffarme Blut aus dem Körper kommt im rechten Vorhof an und gelangt durch die Trikuspidalklappe in die rechte Herzkammer. Von hier aus wird das Blut durch die Pulmonalklappe in die Lunge ausgeworfen. Dort wird das Blut mit Sauerstoff angereichert. Anschließend fließt es vom linken Vorhof durch die Mitralklappe in die linke Herzkammer und von dort durch die Aortenklappe in die Aorta, die größte Schlagader. Bei allen Klappen kommt es zu Abnutzung über die Jahre. Am häufigsten ist die Aortenklappe betroffen, gefolgt von der Mitral- und dann der Trikuspidalklappe.
Die Aortenklappenstenose ist die häufigste Herzklappenkrankheit im höheren Alter. Durch die verengte Aortenklappe muss das Herz stärker pumpen, was zu Luftnot, Brustenge oder Schwindel führen kann. Die Diagnose erfolgt per Echokardiografie. Je nach Schweregrad helfen Medikamente gegen Begleiterkrankungen oder ein Klappenersatz.
Die typischen Anzeichen von Herzklappenerkrankungen – wie Luftnot, Müdigkeit und Schwindel – sind eher unspezifisch und können auch bei vielen anderen Erkrankungen auftreten. Zur Abklärung ist daher eine gründliche ärztliche Untersuchung, einschließlich eines sorgfältigen Abhörens des Herzens mit dem Stethoskop (Auskultation) sowie der Ausschluss von anderen Krankheiten mit ähnlichen Beschwerden notwendig. Je früher Klappenerkrankungen erkannt und kontrolliert werden, desto besser lassen sie sich behandeln.
Um Klappenerkrankungen vorzubeugen, soweit das überhaupt möglich ist, gelten die gleichen Maßnahmen, die auch vor anderen Herzkrankheiten schützen: Dazu gehört ein gesunder Lebensstil mit einer ausgewogenen Ernährung, ausreichender Bewegung, Nichtrauchen und regelmäßigen ärztlichen Untersuchungen einschließlich Kontrollen von Blutdruck, Blutzucker (Diabetes) und Blutfetten (Cholesterin). Wichtig ist auch, alle verordneten Medikamente – sei es für Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder andere Erkrankungen, wie z. B. Diabetes oder Nierenerkrankungen, regelmäßig entsprechend den ärztlichen Empfehlungen einzunehmen. Denn entzündliche Prozesse und erhöhte Werte von Blutzucker und Blutfetten können sich negativ auf die Gefäße und die Herzklappen auswirken.
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