Youngs für Youngs: Transösophageale Echokardiographie

Allgemein kann eine TEE dringlich oder elektiv durchgeführt werden und ist typischerweise indiziert zum Thrombenausschluss, zur Diagnostik von Klappenviten, bei Verdacht auf Endokarditis, insbesondere bei Klappenprothesen. Aber auch Raumforderungen, Shuntvitien (PFO, ASD, VSD, Sinus-venosus-Defekt), oder Pathologien der thorakalen Aorta können mittels TEE beurteilt werden.

Bei bestehender Indikation muss vor Start der Untersuchung darauf geachtet werden, dass die Einwilligung mit unterschriebener Aufklärung vorliegt, die Patientinnen und Patienten seit mindestens vier Stunden nüchtern sind, keine relevanten Allergien und keine Kontraindikationen vorliegen. Mögliche Kontraindikationen sind zum Beispiel: Raumforderungen oder Pathologien im oberen Gastrointestinaltrakt (Tumore, Divertikel oder Strikturen). Zudem gibt es relative Kontraindikationen wie eine schweren Thrombopenie oder eine pulmonale Hypertonie. Komplikationen können insbesondere durch die Sedierung und den Sondenvorschub entstehen -  schwere Ösophagusverletzungen oder gar Rupturen sind aber zum Glück sehr selten (ca. 1–3/10.000).

Die Untersuchung beginnt mit der Etablierung eines Monitorings der Vitalparameter in Linksseitenlage, eines venösen Zugangs für eine individualisierte Analgosedierung (z.B. mit Midazolam oder Propofol), der lokalen Rachenanästhesie und der Anlage des Beißschutzes. Wichtig ist die Verfügbarkeit von Notfallequipment sowie allgemein eine gute Kommunikation mit den Patientinnen und Patienten und dem beteiligten Team.

Daraufhin folgt die Überprüfung der TEE-Sonde auf Sauberkeit und funktionierende Steuerung.

Zur Erleichterung der Sondierung wird zunächst endoskopisches Gel auf der Sonde verteilt. Für ein rasches und atraumatisches Vorbringen hilft es, bei anteflektierter Kopfhaltung und herausgestreckter Zunge die Sonde zunächst leicht zu flektieren und die Patientinnen und Patienten zum Schlucken aufzufordern unter Vorschub der Sonde in den Ösophagus. Bei federndem Widerstand im oberen Rachenraum oder Ösophagus, z.B. durch Vorschub in die Recessus piriformes oder bei deutlichen Schmerzen, muss das Einführen abgebrochen werden.

Ist die Sonde platziert und auf das Herz eingestellt, sind die typischen Schallkopfpositionen weniger streng definiert als bei der TTE, können aber in obere, mittlere und tiefe transösophageale und transgastrische Positionen unterschieden werden. Oft gibt es klinikspezifische Standards, die sich teilweise an TTE-Schnittebenen orientieren, wobei einige Darstellungen wie die „bicavale“ Schnittebene der Vorhöfe, die Darstellung des linken Herzohrs oder der Aorta descendens spezielle Bildebenen haben. Zur Planung und zum Monitoring bei AV-Klappeninterventionen, insbesondere der Trikuspidalklappe, haben die transgastrischen Anlotungen eine besondere Relevanz und brauchen je nach Anatomie Übung für eine Einstellung sowie den schnellen Wechsel zwischen verschiedenen Schallkopfpositionen. Bei manchen Fragestellungen ist zudem die i.v. Applikation von sonographischen Kontrastmitteln (ggf. unter Valsalva-Manöver) relevant, wie z.B. für die Diagnostik von Shunts oder Raumforderungen. Die injizierten Gasbläschen zirkulieren eine Weile im Blut, was Dopplersignale beeinträchtigen kann - achtet deswegen darauf, die notwendigen Messungen vorher durchzuführen!

Wenn alle Aufnahmen abgeschlossen sind, inklusive der Dopplermessungen und 3D-Rekonstruktionen, erfolgt der langsame Rückzug der Sonde mit Fokussierung auf die thorakale Aorta bis zum Aortenbogen für die Dokumentation von ggf. vorhandenen Plaques, Stenosen, Aneurysmata oder Dissektionen. Aufgrund der Rachenanästhesie sollen die Patientinnen und Patienten nach der Untersuchung weiterhin für zwei Stunden nüchtern bleiben und dürfen, wenn eine Sedierung erfolgt ist, am selben Tag nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen! Auf eine Sedierung kann verzichtet werden z.B. auf Patientenwunsch hin oder bei Fragestellungen, die einer aktiven Mitarbeit, wie beim Valsalva-Manöver oder Handgrip bedürfen.

Vor meinem ersten TEE hätte ich mir gewünscht, zu wissen, dass...die Anlotung und Aufnahme der Standardbilder in guter Bildqualität viel einfacher ist als gedacht, die zügige Sondenplatzierung, anatomische Orientierung und das Erkennen unerwarteter Befunde hingegen die wahren Herausforderungen darstellen – hier lohnt es sich ggf. schon während der Untersuchung die Einschätzung von erfahrenen Kolleginnen oder Kollegen einzuholen.

Nach 70 TEEs weiß ich, dass...neben der klaren Indikation und medizinischen Fragestellung, die strukturierte Untersuchungs- und Patientenvorbereitung unabdingbar für eine risikoarme und aussagekräftige Diagnostik sind. 

Wichtige Punkte sind aus meiner Sicht (i) eine optimale Patientenvorbereitung und -aufklärung, sowie (ii) -Betreuung während der Untersuchung, die Sedativa sparen oder unnötig machen kann, (iii) Kenntnis der Sondensteuerung mittels der Stellräder der Sonde, sowohl für ein atraumatisches Einführen als auch für die optimale Anlotung anatomischer Strukturen, (iv) ein strukturierter und standardisierter Untersuchungsablauf, damit über eine interessante Pathologie keine Standardanlotung (z.B. Vorhofohr) vergessen wird. Für alle diese Punkte ist eine gute Supervision entscheidend, die ich mir für alle diejenigen, die mit der Methode beginnen, wünsche. Dies schließt die manuelle Unterstützung am Anfang ebenso ein, wie die Diskussion komplexer Befunde, da die Interaktion mit erfahrenen Untersuchenden zu einem enormen Lerneffekt führt.

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