Neue Kriterien für die Diagnose der klinischen Adipositas

Weltweit leben mehr als 1 Milliarde Menschen mit Adipositas, und jedes Jahr werden etwa 5 Millionen Todesfälle mit dieser Erkrankung in Verbindung gebracht mit steigender Tendenz.² Im Jahr 2050 könnte ein Drittel aller Kinder und jungen Erwachsenen weltweit von Übergewicht oder Adipositas betroffen sein, falls der gegenwärtige Trend weiter anhält.³ Seitdem Adipositas erstmalig als Krankheit durch die WHO im Jahr 1948 beschrieben wurde, wird kontrovers diskutiert, ob es sich bei Adipositas um eine eigenständige Krankheit handelt oder nicht. Ein Hauptargument gegen die Anerkennung von Adipositas als Krankheit ist, dass die Eigenverantwortung geschmälert und ungesunde Verhaltensweisen gefördert werden könnten. Dieses Argument spiegelt jedoch auch Vorurteile und Stigmatisierungen gegenüber Adipositas wider.

Andere Kritiker verweisen auf die Tatsache, dass viele Menschen mit Adipositas keine Krankheitssymptome aufweisen. Es wird argumentiert, dass Adipositas ein Risikofaktor aber keine Krankheit ist, und der BMI keine Informationen über den Gesundheitsstatus liefert. Tatsächlich birgt die derzeitige Definition der Adipositas (BMI >30 kg/m² bzw. 27,5 kg/m² für die asiatische Bevölkerung) die Gefahr einer Überdiagnose, die zu einer ungerechtfertigten Nutzung von medizinischen Ressourcen führt und mit erheblichen Kosten verbunden ist. Dieser ungelöste Konflikt zeigt, dass klare klinische Kriterien für die Definition von Adipositas als Krankheit dringend benötigt werden.

Ein internationales Komitee aus 58 Expertinnen und Experten aus 50 Ländern folgender medizinischer Fachgebiete wurde rekrutiert: Adipositas-Medizin, Endokrinologie, Innere Medizin, bariatrische und metabolische Chirurgie, Pädiatrie, Ernährung, Psychologie, Primärversorgung, Gastroenterologie, kardiovaskuläre Medizin, Molekularbiologie und öffentliche Gesundheit. Zwischen 2022 und 2024 wurden in monatlichen Meetings wissenschaftliche Erkenntnisse diskutiert, neue Definitionen und Kriterien festgelegt und das Manuskript erstellt.

Ursächlich wird zwischen primärer, sekundärer und genetischer Adipositas unterschieden. Genetische Adipositas bezieht sich auf bekannte genetische Störungen, die durch Hyperphagie, andere abnormale Essverhaltensweisen und ein frühes Auftreten, meist in den ersten Lebensjahren oder in der Kindheit, gekennzeichnet sind. Zu den genetisch-bedingten Formen der Adipositas gehören u. a. das Prader-Willi-Syndrom, angeborener Leptinmangel und Melanocortin-Rezeptor-4-Mutationen.

Sekundäre Formen der Adipositas werden mit verschiedenen Krankheiten in Verbindung gebracht (z. B. Cushing-Syndrom und Schilddrüsenunterfunktion) oder Medikamenten (z. B. Steroide, Antidepressiva und Antipsychotika). Die primäre Adipositas hat dagegen unbekannte Ursachen und ist die meistverbreitete Form.

Weiterhin kann Adipositas einen primär androiden Phänotyp (vorwiegend zentrale oder viszerale Fettablagerungen) oder einen gynoiden Phänotyp (Fettablagerungen vor allem an den Hüften und Oberschenkeln) aufweisen. Zentrale Adipositas (androider Phänotyp) und eine Funktionsstörung des Fettgewebes werden mit einem höheren Risiko für Stoffwechselkrankheiten und Mortalität in Verbindung gebracht.

Übermäßige Fetteinlagerungen können direkte strukturelle und funktionelle Veränderungen anderer Gewebe und Organe verursachen, die sich unabhängig von anderen mit Adipositas-assoziierten Komorbiditäten entwickeln. Zu den Pathomechanismen gehören Entzündungen, Fibrose, ektopische Fettablagerungen, hämodynamischer und mechanischer Druck, der sich direkt auf die Organsysteme auswirkt, sowie Einschränkungen durch das übermäßige Körpergewicht.

Funktionsstörungen von Geweben und Organen führen zu klinischen Manifestationen, einschließlich verschiedener Symptome und biochemischer Veränderungen, die typisch für Adipositas sind. Im Laufe der Zeit können zunehmende Organdysfunktionen oder Endorgan-Schäden zur klinischen Pro-gression führen.

Die Unterscheidung von präklinischer und klinischer Adipositas erfolgt auf der Basis, ob funktionelle Veränderungen von Organen und Geweben nachweisbar sind. Obwohl Adipositas auch zu strukturellen Veränderungen von Organen führen kann (z. B. Fettleber oder andere ektopische Fettablagerungen), wurde vereinbart, dass solche strukturellen Veränderungen allein nicht ausreichen, um schwerwiegende klinische Manifestationen zu verursachen, wenn die normale Organfunktion erhalten bleibt. Durch diese pragmatische Unterscheidung zwischen präklinischer und klinischer Adipositas können Personen mit hoher Dringlichkeit einer medizinischen Versorgung identifiziert werden.

Klinische Adipositas stellt eine eigenständige und fortschreitende Krankheit dar, die zu schweren Schäden an den Endorganen mit lebensbedrohlichen Komplikationen führen kann (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall und Nierenversagen).

Da der BMI kein direktes Maß für die Fettmasse ist, müssen zusätzliche Kriterien für die Diagnose der Adipositas herangezogen werden, wie die Messung des Körperfetts (sofern verfügbar) oder mindestens ein weiteres anthropometrisches Kriterium, wie Taillenumfang, Verhältnis von Taille zu Hüfte oder Taille zu Körpergröße. Zur Bewertung sollten Alters-, Geschlecht- und Ethnien-spezifische Referenzen verwendet werden.

Der BMI sollte nur als Surrogatmaß für das Gesundheitsrisiko, epidemiologische Studien oder zu Screening-Zwecken dienen, aber nicht als Maß für die Gesundheit – mit Ausnahme von sehr hohen BMI-Werten (>40 kg/m²). Bei Menschen mit BMI-Werten >40 kg/m² kann pragmatisch eine Adipositas angenommen werden. Personen mit bestätigter Adipositas sollten im nächsten Schritt auf eine klinische Adipositas hin untersucht werden.

Die Diagnose der klinischen Adipositas umfasst folgende Schritte (Algorithmus siehe Abbildung 1):

• Anamnese
• Körperliche Untersuchung
• Standard-Labortests, einschließlich vollständigem Blutbild, Blutzucker, Lipidprofil sowie Nieren- und Leberfunktionstests
• Ggf. zusätzliche diagnostische Tests, falls Anamnese, körperliche Untersuchung oder Labor-tests Organ- oder Gewebedysfunktionen nahelegen

Die Diagnosekriterien der klinischen Adipositas spiegeln die Symptome und Anzeichen der Organ- oder Gewebedysfunktionen wider, einschließlich metabolischer, hormoneller, entzündlicher oder psychologischer Mechanismen. Es wurden 18 Diagnosekriterien für klinische Adipositas bei Erwachsenen sowie 13 Diagnosekriterien bei Kindern und Jugendlichen entwickelt (siehe Tabelle 1). Der Ausschluss anderer Ursachen für die Organdysfunktionen oder Symptome wird vorausgesetzt.

Die Diagnose einer klinischen Adipositas erfordert eines oder beide der folgenden Kriterien:

• Nachweis einer eingeschränkten Organ- oder Gewebefunktion aufgrund von Adipositas (d. h. Anzeichen, Symptome oder diagnostische Tests, die Anomalien in der Funktion eines oder mehrerer Gewebe- oder Organsysteme zeigen) und/oder
• Erhebliche, altersangepasste Einschränkungen der täglichen Aktivitäten, die die spezifischen Auswirkungen der Adipositas auf die Mobilität, andere grundlegende Aktivitäten des tägli-chen Lebens (z. B. Baden, Anziehen, Toilettengang, Kontinenz und Essen)
  

Menschen mit klinischer Adipositas sollten frühzeitigen Zugang zu evidenzbasierten Behandlungen haben. Ziele der Therapie sind die Verbesserung (oder Remission, falls möglich) der klinischen Mani-festationen und die Verhinderung des Fortschreitens von Komplikationen oder Endorganschäden. Der Erfolg der Therapie der klinischen Adipositas sollte auf der Grundlage der klinischen Symptome und nicht allein durch die Gewichtsreduktion gemessen werden. Die Entscheidung über die Intervention (Lebensstil, pharmakologische, psychologische oder chirurgische Behandlung) sollte auf einer individuellen Nutzen-Risiko-Bewertung basieren. Eine Einstufung der klinischen Adipositas ist not-wendig, um Behandlungsentscheidungen zu erleichtern, und sollte daher im Mittelpunkt der zukünftigen Forschungsarbeit stehen.

Menschen mit präklinischer Adipositas sollten eine evidenzbasierte Gesundheitsberatung erhalten und bei Bedarf einen Zugang zur Gesundheitsversorgung haben, um das individuelle Risiko für die Entwicklung einer klinischen Adipositas und anderer assoziierter Krankheiten zu verringern. Gesundheitsberatung und Interventionen bei präklinischer Adipositas sollten ebenfalls auf einer individuellen Risiko-Nutzen-Bewertung basieren. 

Bisher wurden die Manifestationen der Adipositas nicht als eigenständige Krankheit anerkannt, was die medizinische Versorgung erschwert hat. Adipositas ist jedoch nicht nur ein Risikofaktor, sondern hat auch direkte negative Auswirkungen auf Organe und auf den gesamten Organismus, was charakteristisch für eine eigenständige Krankheit ist. Daher wurde die klinische Adipositas jetzt durch den Nachweis spezifischer Symptome neu definiert und abgegrenzt gegenüber der präklinischen Adipositas mit erhaltener Organ- und Gewebefunktion. Bei der klinischen Adipositas handelt es sich um eine fortschreitende chronische Erkrankung, die rechtzeitig diagnostiziert und behandelt werden muss. Es ist zu hoffen, dass diese neue Sichtweise einerseits die Gesundheitspolitik unterstützt, um neue Präventions- und Behandlungsstrategien umzusetzen, und andererseits dazu beiträgt, Vorurteile und Stigmatisierungen zu überwinden. 

Ein entscheidender Aspekt in der Neudefinition und Diagnose der Adipositas ist die Unterscheidung zwischen präklinischer Adipositas und klinischer Adipositas. Diese neue Einteilung hat große Bedeutung für die klinische Versorgung aber auch für gesundheitspolitische Fragen und das Verständnis von Adipositas in der Gesellschaft. 

Die oftmals mit einem Stigma verbundene Auffassung, dass Adipositas vor allem darauf beruht, dass jemand zu viel isst und sich zu wenig bewegt, spiegelt das gegenwärtige Verständnis der Entstehung der Adipositas in keinster Weise wider und wird den Betroffenen nicht gerecht. Somit ist die neue Definition ein richtiger Schritt zu einem besseren Verständnis der Komplexität der Adipositas und der Notwendigkeit, Adipositas als Erkrankung zu begreifen, bei der es zu Fetteinlagerungen und pathologischen Veränderungen in verschiedenen Organen kommt. Diese klinischen Manifestationen einer Adipositas sind unabhängig von den zugrunde liegenden Ursachen, die zum Beispiel hormonelle Genese oder auch genetisch determiniert sein können. Dieser Schritt ist wichtig, um die fortwährende Stigmatisierung von Menschen mit Adipositas zu beenden.

Daher spielen in der praktischen Umsetzung der vorgeschlagenen Diagnosekriterien für die klinische Adipositas vor allem Komorbiditäten eine besondere Rolle. Es fehlen aber aktuell einfache, klinisch zu erhebende Parameter, die im Alltag jenseits des BMI gut umsetzbar sind. Allein die anthropometrische Messung des Taillenumfangs gestaltet sich im klinischen Alltag oft schwierig und wird – obwohl seit Jahren bekannt – nur unzureichend verwendet. Vor diesem Hintergrund ist das Expertendokument auch von entscheidender Bedeutung, um die Notwendigkeit weiterer Forschung in diesem Bereich zu hervorzuheben.

Entscheidend ist, dass Adipositas als Krankheit anerkannt wird und nicht als Disziplinverlust abgetan wird. Adipositas ist eine globale lebensgefährliche Erkrankung, die flächendeckend frühzeitig erkannt und behandelt werden muss. Die gute Nachricht ist, dass es neben der Ernährungsberatung und dem Verhaltenstraining nun endlich auch medikamentöse Ansätze gibt, wie die Inkretin-basierten Therapien, die nicht nur zu einer sicheren und langfristigen Gewichtsabnahme führen, sondern auch kardiovaskuläre Endpunkte verbessern und die Sterblichkeit reduzieren.⁴ Somit ist auch die klinische Adipositas, die mit einem erheblich erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergeht, behandelbar.

Die große Herausforderung ist jetzt die Entscheidung, für welche individuellen Patientinnen und Patienten diese neue medikamentöse Therapieoption in Frage kommt. Hierbei kann die neue Einteilung der Adipositas ein hilfreicher Leitfaden sein, Hochrisikopatientinnen und -patienten mit Adipositas nach festgelegten Kriterien frühzeitig zu identifizieren und zu behandeln. Persönlich hätte ich mir gewünscht, dass im Konsensusdokument noch expliziter auf die Inflammation und praktische Empfehlungen zum Einsatz von Biomarkern wie CRP (C-reaktives Protein) eingegangen worden wäre. Entzündungsprozesse spielen bei der Entstehung und dem Fortschreiten kardiovaskulärer Erkrankungen bei Adipositas eine sehr wichtige Rolle, und eine Senkung der Inflammation kann die kardiovaskuläre Prognose verbessern (CANTOS, LoDoCo2).

Insgesamt stellt das Konsensuspapier ein sehr wichtiges und wertvolles Dokument dar, das weltweit die Awareness für Adipositas als Krankheit stärkt und einen relevanten Einfluss auf die aktuelle Diskussion zur Erstattung medikamentöser Therapien haben könnte.