Die optimale antithrombotische Therapie nach perkutanem Verschluss des linken Vorhofohrs (LAAC; Left Atrial Appendage Closure) zur Prävention von Device-bedingten Thrombosen (DRT) ist immer noch unklar. Die DAPT (duale Thrombozytenaggregationshemmung) mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel über einen Zeitraum von 3 Monaten gilt als die Standardtherapie. Allerdings wurde in der kürzlich veröffentlichten ANDES-Studie festgestellt, dass die direkte orale Antikoagulation (DOAK) gegenüber der DAPT mit tendenziell weniger DRT und signifikant weniger schweren Blutungen über 60 Tage verbunden war. In der multizentrischen Studie ADALA aus Spanien wurde jetzt untersucht, ob eine niedrig dosierte DOAK-Therapie im Vergleich zur DAPT das Gleichgewicht zwischen DRT und Blutungen über 12 Monate weiter optimieren kann.
Personen, die sich einer erfolgreichen LAAC unterzogen hatten, erhielten 1:1 randomisiert eine 3-monatige Behandlung mit niedrig dosierten DOAK (Apixaban 2,5 mg alle 12 Stunden) oder die DAPT-Standardtherapie (ASS 100 mg und Clopidogrel 75 mg tgl.). In den darauffolgenden 9 Monaten erhielten alle Personen eine SAPT (Single Antiplatelet Therapy).
Als primärer Endpunkt wurde der Komposit aus schweren Blutungen und thromboembolischen Ereignissen einschließlich Schlaganfall, systemischer Embolie und DRT über eine Zeitdauer von 12 Monaten nach erfolgreicher LAAC erfasst. Sekundäre Endpunkte waren die jeweiligen Einzel-Komponenten des primären Endpunkts und jegliche Blutungen.
Ursprünglich war der Einschluss von 160 Personen in die Studie geplant. Allerdings kam es, bedingt durch die COVID-19-Pandemie, zu Rekrutierungsproblemen, so dass insgesamt nur 90 Personen (n=46 LD-DOAK-Gruppe und n=44 DAPT-Gruppe) in die finale Analyse eingingen. Der primäre Endpunkt trat über 12 Monate signifikant seltener in der LD-DOAK-Gruppe auf: 4 (9,1 %) vs. 15 (32,6 %); HR 0,25; 95%KI [0,08; 0,74], p=0,013.
Ebenfalls signifikant seltener waren DRT in der LD-DOAK-Gruppe (0 % vs. 11,6 %; p=0,024) und jegliche Blutungen (13,6 % vs. 37,0 %, p=0,013 %). In der DAPT-Gruppe traten 4 der 5 DRT-Ereignisse innerhalb der ersten 3 Monate auf. Schlaganfälle kamen weder in der LD-DOAK- noch in der DAPT-Gruppe vor. Schwere Blutungen waren ebenfalls seltener in der LD-DOAK-Gruppe, allerdings ohne statistische Signifikanz (9,1 % vs. 19,6 %; p=0,167).
Die Behandlung mit DOAK in niedriger Dosierung war gegenüber der DAPT mit deutlichen Vorteilen im primären Endpunkt verbunden. Sowohl Thrombosen am Device als auch Blutungen insgesamt kamen signifikant seltener vor.
Die ADALA-Studie stellt einen wichtigen Fortschritt dar, da sie erstmals prospektiv-randomisiert zeigen konnte, dass eine niedrig dosierte DOAK-Therapie nach Verschluss des linken Vorhofohres (LAAC) das klinische Gleichgewicht zwischen Blutungsrisiko und Device-assoziierten thrombotischen Ereignissen nach LAAC deutlich verbessert. Die Studie adressiert eine der zentralen – und bislang offenen – Fragen im postprozeduralen Management nach LAAC: Wie lassen sich DRT verhindern, ohne gleichzeitig das Blutungsrisiko zu erhöhen?
Erste Ergebnisse der ADALA-Studie, die allerdings noch auf einen kurzfristigen Endpunkt von 60 Tagen begrenzt waren, wurden bereits 2024 publiziert.2 In der Studie zeigte sich aber bereits eine Tendenz zugunsten einer DOAK-basierten Strategie. Die 12-Monatsdaten der ADALA-Studie untermauern nun diese Evidenz und stärken somit die Hypothese, dass eine milde antikoagulatorische Therapie effektiver ist als eine Plättchenhemmung – und zwar sowohl zur Vermeidung von DRT als auch zur Reduktion klinisch relevanter Blutungen.
Der deutliche Vorteil der Low-Dose(LD)-DOAK-Gruppe im primären Endpunkt trotz relativ kleiner Stichprobe ist klinisch bemerkenswert und im Einklang mit vergleichbaren Beobachtungen aus Registeranalysen und frühen randomisierten Studien (z. B. ANDES). Zusammengenommen entsteht ein konsistentes Bild: eine duale Plättchenaggregationshemmung (DAPT) scheint im Kontext der Endothelialisierung von LAAC-Devices weniger verlässlich, während niedrige DOAK-Dosierungen einen effektiveren Schutz vor Thrombusbildung bieten – bei gleichzeitig günstigerer Sicherheit im Hinblick auf das Blutungsrisiko.
Was bedeutet dies für die klinische Praxis? Ein Übergang hin zu individualisierten, DOAK-basierten Strategien nach LAAC erhält durch ADALA substanzielle Unterstützung. Sollten größere Studien diese Ergebnisse bestätigen, dürfte sich die LD-DOAK-Therapie als neuer Standard in der postprozeduralen Therapie nach LAAC etablieren – insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit erhöhtem DRT-Risiko und/oder erhöhtem Blutungsrisiko, was für den größten Teil der Patientinnen und Patienten mit LAAC zutrifft.
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