Das Langzeit-EKG gehört zur kardiologischen Basisdiagnostik und zu den ersten Untersuchungen, die junge Kardiologinnen und Kardiologen im klinischen Alltag selbstverantwortlich anordnen und interpretieren. Gerade für junge Kardiologinnen und Kardiologen ist es essenziell, eine klinische Orientierung für „gute“ Indikationen und auch Fallstricke zu entwickeln, u. a. da viele Rhythmusstörungen nur intermittierend (z. B. paroxysmal) auftreten und eine Dokumentation im Ruhe-EKG oder Langzeit-EKG oft auch nicht gelingt – oder es eines längeren Zeitraumes von Erstmanifestation bis zur Diagnosestellung bedarf.
Bevor man also ein Langzeit-EKG plant und anmeldet, sollte man sich fragen: tritt das Symptom häufig genug auf, dass ich eine möglicherweise zugrundeliegende Rhythmusstörung mit einem Langzeit-EKG erfassen kann? Welche Aufzeichnungsdauer sollte ich auswählen? Was muss meine Patientin oder mein Patient über diese Untersuchung wissen? Gleichzeitig ist die Befundinterpretation oft weniger trivial, als es zunächst scheint: Artefakte, fehlende Korrelation mit Symptomen oder Zufallsbefunde können zu Fehlinterpretationen führen. Wichtig ist daher, das Langzeit-EKG immer im klinischen Kontext zu betrachten und gezielt einzusetzen – nicht „auf Verdacht“, nicht „weil es dazugehört“, sondern mit einer klaren Fragestellung.
Indikationsstellung
Häufige Indikationen für die Durchführung eines Langzeit-EKG sind die Abklärung von Palpitationen bzw. (Prä-)Synkopen. Auch bei Verdacht auf paroxysmales Vorhofflimmern, z. B. nach kryptogenem Schlaganfall, spielt das Langzeit-EKG – auch als sequentielle Untersuchung – eine zentrale Rolle. Weitere typische Einsatzgebiete sind z. B. die Therapiekontrolle unter antiarrhythmischer Medikation, die Frequenzkontrolle bei bekanntem Vorhofflimmern sowie die Beurteilung von Bradykardien, chronotroper Kompetenz oder Pausen, etwa bei Leitsymptomen wie Schwindel oder Belastungsintoleranz. Darüber hinaus kann das Langzeit-EKG bei strukturellen Herzerkrankungen zur individuellen Risikostratifizierung beitragen, etwa durch Erfassung ventrikulärer Extrasystolen oder ventrikulärer Tachykardien, z. B. bei Patientinnen und Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie (notwendig für die Berechnung des Risk-SCD-Scores). Für seltener auftretende Herzrhythmusstörungen sollten alternative Verfahren wie Event-Recorder oder implantierbare Loop-Recorder erwogen werden.
Kontraindikationen für die Untersuchung
Absolute Kontraindikationen gibt es praktisch nicht, da es sich um ein nicht-invasives Verfahren handelt. Eine zentrale Limitation stellt die Patientenauswahl dar – z. B. bei Wunden oder sonstigen ausgeprägten kutanen/muskuloskelettalen Veränderungen, die die Elektrodenanlage verhindern bzw. andere Gründe, die die Tragedauer/Aufnahmequalität deutlich limitieren könnten (z. B. schwere kognitive Einschränkungen).
Ablauf der Untersuchung
In der Regel wird ein 24-, manchmal auch 48- bis 72-h-EKG durchgeführt. In einigen Institutionen sind auch Langzeit-EKGs über 7 Tage verfügbar, dies stellt im klinischen Alltag jedoch eher die Ausnahme als die Regel dar. Eine technische Besonderheit sind 12-Kanal-Langzeit-EKG-Untersuchungen, die üblicherweise neben der Quantifizierung auch zur Lokalisationsdiagnostik von ventrikulären Extrasystolen eingesetzt werden – um z. B. ein mögliches Interventionstarget vor elektrophysiologischer Untersuchung zu identifizieren.
Nach Anbringen der Elektroden und des Rekorders erhalten die Patientinnen und Patienten eine kurze Einweisung, typischerweise durch Medizinisch-technisches Assistenzpersonal (MTA): Wichtig ist das Führen eines Symptomtagebuchs mit genauer Zeitangabe sowie die Dokumentation besonderer Aktivitäten (z. B. körperliche Belastung wie Sport oder Treppensteigen). Moderne Geräte bieten oft auch eine Ereignistaste, mit der Symptome in der Aufzeichnung direkt markiert werden können. Während der Aufzeichnung sollten Patientinnen und Patienten nach Möglichkeit ihren normalen, repräsentativen Alltag beibehalten, da nur so die diagnostische Aussagekraft im Hinblick auf die im Vorfeld geschilderte Symptomatik möglich ist – jedoch aber konventionell ohne Duschen, Baden oder Schwimmen.
Die Auswertung erfolgt softwaregestützt, erfordert jedoch immer eine ärztliche Befundsichtung und Nachbearbeitung. Gerade, wenn man die ersten Langzeit-EKG Untersuchungen selbst auswertet, kann die schiere Daten- und Informationsdichte der Untersuchung herausfordernd sein. Entscheidend ist hierbei eine systematische Auswertung, z. B. mittels der Eckpfeiler Grundrhythmus, Frequenz(-profil), Pausen, supraventrikuläre und ventrikuläre Ereignisse, um sich nicht in Nebenbefunden zu verlieren und das große Ganze im Blick zu behalten. Artefakte müssen sicher erkannt, relevante Rhythmusstörungen korrekt klassifiziert und vor allem mit dem Symptomtagebuch korreliert werden. Über die dann nachfolgende Behandlungsbedürftigkeit entscheidet die klinische Symptomatik, zugrunde liegende Herzerkrankung und Prognoserelevanz der erhobenen Befunde – das Langzeit-EKG findet nicht im luftleeren Raum statt, sondern bedarf eines klaren klinischen Kontextes.
Fazit
Das Langzeit-EKG ist ein wertvolles Instrument der nicht-invasiven kardiologischen Basisdiagnostik. Für junge Kolleginnen und Kollegen ist es wichtig, früh ein strukturiertes Vorgehen zu entwickeln. Dazu gehören eine klare Fragestellung, eine adäquate Patientenauswahl und -vorbereitung, passende Untersuchungsdauer und sowie die sorgfältige Befundinterpretation im klinischen Kontext. Wer die Limitationen kennt und das Verfahren gezielt einsetzt, kann mit dem Langzeit-EKG einen entscheidenden Beitrag zur Diagnosestellung und Therapieplanung leisten (z. B. im Rahmen individueller Risikostratifizierung).
Vor meiner ersten Langzeit-EKG-Auswertung hätte ich mir gewünscht, zu wissen, dass … ein entsprechend gepflegtes Symptomtagebuches eines repräsentativen Tages im Leben der Patientinnen und Patienten absolut zentral ist, und darauf im Vorgespräch nicht oft genug hingewiesen werden kann. Die diagnostische Superpower eines Langzeit-EKGs liegt in der Möglichkeit der Rhythmus-Symptom-Korrelation. Dafür müssen einige Dinge zusammenkommen, wie z. B. eine gute Indikation, ein entsprechend der Aufzeichnungsdauer häufig genug auftretendes Symptom, eine technisch korrekte Aufzeichnung ...
Nach der Auswertung von 50 Langzeit-EKGs weiß ich, dass … Routine Sicherheit bringt und die diagnostische ‚Ausbeute‘ ganz klar von Fragestellung, der Patientenauswahl sowie -vorbereitung abhängt – und damit durch die Anmelderin oder den Anmelder beeinflusst werden kann.
Expertenkommentar
Im klinischen Alltag werden täglich zahlreiche EKGs aufgezeichnet und befundet. Meist handelt es sich dabei um Momentaufnahmen von wenigen Sekunden Dauer, die eine Analyse von Herzrhythmus und Erregungsausbreitung ermöglichen. Beim Langzeit-EKG gilt es dagegen, mit derselben Sorgfalt bis zu 100.000 Herzschläge pro Tag zu analysieren und zu bewerten. Wird die Aufzeichnungsdauer auf drei oder sogar sieben Tage erweitert, steigt die Anzahl der zu beurteilenden Herzzyklen entsprechend an. Mit der Datenmenge wächst auch das Risiko, relevante Befunde zu übersehen.
Glücklicherweise unterstützen moderne Analysesoftwares die Auswertung, indem sie die große Informationsmenge vorsortieren und auffällige Ereignisse markieren. Dennoch sollten die automatischen Befunde stets kritisch überprüft und bei Bedarf korrigiert werden.
Folgende Punkte können dabei helfen, bei der Befundung eines Langzeit-EKGs möglichst wenig relevante Informationen zu übersehen:
- Ein erster Blick auf das Frequenzhistogramm ist häufig sehr hilfreich. Hier fallen anfallsartige Bradykardien oder Tachykardien oft rasch auf. Auch das allgemeine Frequenzverhalten und Hinweise auf die chronotrope Kompetenz lassen sich so gut erfassen.
- Die von der Software angegebene minimale und maximale Herzfrequenz sollte sorgfältig überprüft werden. Gerade in diesen Bereichen finden sich häufig relevante Pathologien. Gleichzeitig können Fehlklassifikationen oder Artefakte zu fehlerhaften Extremwerten führen, sodass eine manuelle Validierung erforderlich ist.
- Die Extrasystolie-Last verdient besondere Aufmerksamkeit. Die automatische Analyse unterscheidet ventrikuläre und supraventrikuläre Extrasystolen meist zuverlässig, dennoch sind auch hier Fehlklassifikationen nicht selten und erfordern gelegentlich eine manuelle Korrektur.
- Entscheidend ist zunächst, auffällige Herzrhythmusstörungen sicher zu erkennen und systematisch zu erfassen. Die endgültige diagnostische Einordnung kann insbesondere zu Beginn der Weiterbildung herausfordernd sein. In solchen Fällen ist die gemeinsame Befunddiskussion mit erfahrenen Kolleginnen und Kollegen sehr wertvoll. Der kollegiale Austausch verbessert nicht nur die diagnostische Sicherheit, sondern trägt häufig auch dazu bei, die Freude an dieser mitunter monotonen, aber diagnostisch äußerst wichtigen Aufgabe zu erhalten.
Zur Person
Dr. Elisabeth Unger
Dr. Elisabeth Unger ist Ärztin in Weiterbildung in der Klinik für Kardiologie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf. Ihre wissenschaftlichen Schwerpunkte liegen gegenwärtig im Gebiet der Cardio-Obstetrics, Epidemiologie und Risikostratifizierung kardiovaskulärer Erkrankungen mit Fokus auf klinische Phenotypisierung. Ihr klinisches Interesse gilt insbesondere der kardiovaskulären Notfall- und Intensivmedizin.
Zur Person
Prof. Harilaos Bogossian
Prof. Harilaos Bogossian ist seit 2020 Chefarzt der Klinik für Kardiologie und Rhythmologie am Evangelischen Krankenhaus Hagen-Haspe. Sein besonderer klinischer und wissenschaftlicher Schwerpunkt liegt auf der Elektrokardiographie.
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