Die Pulmonalvenenisolation (PVI) ist ein etabliertes Verfahren zur Behandlung von Vorhofflimmern (VHF), weist jedoch bei älteren Patientinnen und Patienten eine geringere Erfolgsrate auf. Die Schrittmacher-Implantation in Kombination mit der Ablation des Atrioventrikularknotens (AV-Knoten-Ablation) könnte eine wirksamere alternative Behandlungsoption für ältere Patientinnen und Patienten mit symptomatischem VHF darstellen.
In der Investigator-initiierten Studie ABLATE versus PACE mit 12 teilnehmenden Zentren aus Deutschland und Österreich wurden die klinischen Outcomes der kombinierten Strategie (PM+AVNA) gegenüber der PVI untersucht. Als primärer Endpunkt wurde der Komposit aus Arrhythmie- oder Herzinsuffizienz (HI)-Hospitalisierungen, Kardioversion und Upgrade auf eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) über 1 Jahr erfasst sowie als sekundäre Endpunkte Gesamtmortalität, Schlaganfälle und behandlungsbedingte Komplikationen. Zu den Einschlusskriterien gehörten Alter >75 Jahre, persistierendes VHF und Symptome trotz leitliniengerechter Therapie (EHRA-Klassifikation II-IV).
Jeweils 98 Personen wurden in die PM+AVNA und PVI-Gruppe randomisiert mit vergleichbaren Baseline-Charakteristika (mittleres Alter jeweils 82 Jahre, CHA2DS2-VASc-Score jeweils 4,1 und Frauenanteil jeweils 66 % bzw. 59 %). Alle Personen beider Gruppen nahmen orale Antikoagulanzien ein.
Der kombinierte primäre Endpunkt trat signifikant seltener in der PM+AVNA-Gruppe auf (30,2 % vs. 57,5 %): HR 0,45; 95%KI (0,27; 0,74); p=0,002. Die Vorteile zugunsten von PM+AVNA waren am größten für die Einzelkomponenten Arrhythmie-bedingte Hospitalisierungen (3,3 % vs. 57,6 %) und Kardioversion (1,1 vs. 20 %). Dagegen waren Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen (25,5 % vs. 11,7 %) und CRT-Upgrades (4 % vs. 0 %) häufiger nach PM+AVNA. Die Subgruppenanalyse des primären Endpunkts favorisierte PM+AVNA konsistent über alle Subgruppen hinweg - unabhängig von Alter, Geschlecht, CHA2DS2-VASc-Score und allen anderen untersuchten Baseline-Charakteristika. Die Inzidenz der sekundären Endpunkte war in beiden Gruppen vergleichbar: Todesfälle jeglicher Ursache (5 vs. 3), Schlaganfälle (1 vs. 4) und behandlungsbedingte Komplikationen (10 vs. 8 Fälle).
Bei älteren Patientinnen und Patienten mit symptomatischem persistierenden VHF und normaler linksventrikulärer Funktion verringerte die kombinierte Strategie aus Schrittmacher-Implantation und AV-Knoten-Ablation im Vergleich zur PVI das Risiko für primäre Endpunkt-Ereignisse signifikant um 55 %. Allerdings kamen gleichzeitig Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen doppelt so häufig vor.
ABLATE versus PACE adressiert eine klinisch sehr relevante Frage, für die bislang nur begrenzte randomisierte Evidenz vorlag: Welche Strategie ist bei (sehr) alten Patientinnen und Patienten mit symptomatischem persistierendem Vorhofflimmern sinnvoller - Rhythmuserhalt durch PVI oder konsequente Frequenzkontrolle durch Schrittmacherimplantation und AV-Knoten-Ablation? Die Studie zeigt über 12 Monate einen deutlichen Vorteil der Pace-and-Ablate-Strategie im kombinierten Endpunkt. Dieser wurde allerdings vor allem durch deutlich weniger arrhythmiebedingte Hospitalisierungen und Kardioversionen getragen. Gleichzeitig traten nach Schrittmacherimplantation und AV-Knoten-Ablation häufiger Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen auf. Mortalität, Schlaganfälle, Komplikationen und Lebensqualität unterschieden sich nicht signifikant.
Damit ist die Botschaft aus meiner Sicht differenzierter als ein genereller Vorrang einer der beiden Strategien. Gerade bei älteren Patientinnen und Patienten mit lang bestehendem persistierendem Vorhofflimmern kann eine Pace-and-Ablate-Strategie eine sehr effektive und pragmatische Option sein, wenn Symptomkontrolle und die Vermeidung wiederholter Rhythmusinterventionen im Vordergrund stehen. Die höhere Rate an Herzinsuffizienzereignissen mahnt jedoch zur sorgfältigen Patientenselektion. Hier dürfte künftig auch die Wahl der Stimulationsform entscheidend sein. Die Studie wurde noch überwiegend mit konventioneller rechtsventrikulärer Stimulation durchgeführt. Ob eine andere Stimulationsform das Risiko einer pacinginduzierten linksventrikulären Dysfunktion weiter reduzieren kann, ist eine interessante Folgefrage, gerade weil vorausgegangene Studien mit Resynchronisation und AV-Knotenablation sogar Mortalitätseffekte zeigten.
Besonders hervorzuheben ist auch, dass diese Studie überwiegend in Deutschland durchgeführt wurde und damit die hiesige Versorgungsrealität gut abbildet. Randomisierte Studien investigator-initiiert zu realisieren wird eine immer größere Herausforderung, so dass die Arbeit der Autoren zusätzliche Achtung und Wertschätzung verdient.
Insgesamt stärkt die Arbeit vor allem einen individualisierten Ansatz: Bei älteren Patientinnen und Patienten sollte nicht automatisch die technisch ambitioniertere Rhythmuskontrollstrategie gewählt werden, sondern gemeinsam entschieden werden, welches Therapieziel im konkreten Fall im Vordergrund steht.
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