Goldstandard für die Therapie der Lungenarterienembolie ist seit langem die systemische Lyse, die sich zwar als effektiv erwiesen hat, aber ein hohes Blutungsrisiko beinhaltet (PEITHO-Studie). Insgesamt war der Effekt der systemischen Lyse auf die Mortalität nicht signifikant.
Erst in jüngerer Zeit werden neue Therapiekonzepte vor allem für Lungenembolie-Patientinnen und -Patienten mit hohem Risiko untersucht. Dabei spielt auch die Entwicklung neuer Techniken wie Ultraschallkatheter-gesteuerte Lyse und Aspirationsthrombektomie eine Rolle. Studien wie ULTIMA, PEERLESS und HI-PEITHO zeigten positive Effekte der neuen Therapiestrategien.
Eine “alte” Behandlungsoption stellt die kathetergesteuerte lokale Lyse mittels einfacher Perfusions- oder Pigtailkatheter in den Pulmonalarterien dar. Diese wird von manchen Zentren schon lange angewandt, wurde aber bisher nicht systematisch untersucht. Vorteil der lokalen Lyse ist die deutlich geringere Dosis des lytischen Medikamentes im Vergleich zur systemischen Gabe.
Neben einer Subgruppenanalyse der positiven HI-PEITHO-Studie (lokale Lyse mittels Ultraschallkatheter) wurden beim diesjährigen ESC Kongress nun die Daten der multizentrischen , randomisierten PRAGUE-26-Studie präsentiert. In dieser Studie wurde im Vergleich zur systemischen Lyse eine deutlich geringere Dosis des lytischen Medikamentes durch direkte Gabe in die betroffenen Lungenarterien über spezielle Perfusionskatheter appliziert.
588 Patientinnen und Patienten mit Lungenarterienembolie und intermediärem Risiko (hämodynamisch stabil, Zeichen der Rechtsherzbelastung durch erhöhe kardiale Marker, erhöhter PESI-Score) wurden in 2 Gruppen randomisiert. Alle Patientinnen und Patienten erhielten eine Standardantikoagulation mit Heparin, die Hälfte erhielt zusätzlich auf eine Katheter-gesteuerte Thrombolyse mit Alteplase. Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus Tod jeglicher Ursache, Lungenembolierezidiv oder kardiorespiratorische Dekompensation innerhalb von sieben Tagen nach Randomisierung.
Der primäre Endpunkt trat in der Thrombolyse-Gruppe signifikant seltener auf (0,7 % Interventionsgruppe vs. 6,8 % Kontrollgruppe; 95%KI [0,02 -0,44]). Der Vorteil begründete sich vor allem auf einer geringeren Inzidenz einer kardiorespiratorischen Dekompensation in der Thrombolyse-Gruppe (0,7 % vs. 4 %). Die LE-Rezidivrate unterschied sich nicht zwischen den beiden Gruppen (0,7 % vs. 0,4 %). In der Thrombolyse-Gruppe kam es bis Tag 7 zu keinem Todesfall gegenüber 4 (1,4%) Todesfällen in der Kontrollgruppe.
Wie in der HI-PEITH0-Studie war die lokale Gabe des Lytikums (Alteplase) mit einem relativ geringen Blutungsrisiko verbunden:
- Gesamtblutungsrisiko Thrombolyse-Gruppe 4,6 % vs. 5,0 %
- Schwere Blutungen 1,4 % vs. 2,2 % (2 Fälle nicht-tödlicher Hirnblutungen in der Thrombolyse-Gruppe und kein Fall in der Kontrollgruppe).
Die Ergebnisse der PRAGUE-26-Studie zeigten einen Vorteil einer lokalen Lyse mittels Perfusionskatheter im Vergleich zur alleinigen Antikoagulation bei Patientinnen und Patienten mit Lungenarterienembolie und erhöhtem Risiko. Sie unterstützen somit die Ergebnisse der HI-PEITHO-Studie mit Ultraschallkatheter.
Vergleichssstudien zur lokalen Lyse mittels einfacher, kostengünstiger Perfusionskatheter im Vergleich zum deutlich teureren Ultraschallkatheter sowie Vergleich mit den neuen Aspiarationsverfahren stehen aus. Der therapeutische Goldstandard der systemischen Lyse dürfte aber weiter in den Hintergrund treten.
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