Neue ESC-Leitlinien Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz ist ein Syndrom, das durch strukturelle und funktionelle Störungen des Herzens verursacht wird und zu erhöhtem intrakardialen Druck und/oder unzureichendem Herzzeitvolumen in Ruhe und/oder unter Belastung führt. Die Prävalenz der Herzinsuffizienz wird in der Gesamtbevölkerung auf 1–3 % geschätzt. Obwohl sich die Mortalität in den letzten 30 Jahren deutlich verbessert hat, überleben immer noch weniger als 60 % der Betroffenen die ersten 5 Jahre nach der Diagnose Herzinsuffizienz. Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu und steigt von <1 pro 1.000 Personenjahre bei den 45- bis 54-Jährigen auf >12 pro 1.000 Personenjahre bei den über 74-Jährigen. Aufgrund der alternden Bevölkerung sowie zunehmenden Risikofaktoren wie Luftverschmutzung, Klimawandel und Adipositas ist zukünftig mit einem Anstieg der Prävalenz der Herzinsuffizienz zu rechnen. Ein besonderer Schwerpunkt der neuen Leitlinien liegt daher auf der Stärkung der Prävention und des frühzeitigen Therapiebeginns. 

Bisher wurde die Herzinsuffizienz anhand der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) in die 3 Phänotypen, HFpEF, HFmrEF und HFrEF eingeteilt. In den neuen Leitlinien wird HFmrEF als Herzinsuffizienz mit leichtgradig verminderter Ejektionsfraktion (LVEF von 41 bis 49 %) abgeschafft. Stattdessen gibt es nur noch die Phänotypen HFrEF als Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion (LVEF <50 %) und HFpEF als Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (LVEF ≥50 %). Diese Vereinfachung wird damit begründet, dass HFmrEF eine vergleichbare Ätiologie und Pathophysiologie zu HFrEF aufweist. Darüber hinaus hat die Evidenz der letzten Jahre gezeigt, dass sich das Therapieansprechen bei HFmrEF und HFrEF weitgehend ähnelt, so dass die zusätzliche Kategorie HFmrEF therapeutisch wenig sinnvoll ist. Ursprünglich wurde HFmrEF eingeführt, um Patientinnen und Patienten abzubilden, die in früheren klinischen Studien in der Regel nicht berücksichtigt wurden. Inzwischen ist jedoch bekannt, dass sich die Therapieeffekte bei HFmrEF und HFrEF nicht wesentlich unterscheiden, daher wurde die Klassifikation vereinfacht.

Zur Stärkung der Prävention wurde ein 4-stufiges Staging eingeführt, das die Stadien von A bis D umfasst. Personen im Stadium A (hohes Herzinsuffizienz-Risiko) und im Stadium B (Prä-Herzinsuffizienz) sollen eine intensive Beratung zum Lebensstil erhalten, und ab Stadium B kann zusätzlich eine medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz begonnen werden. 

Neben den neuen Stadien wurde der Begriff dekompensierte Herzinsuffizienz neu eingeführt, der die akute Herzinsuffizienz ersetzt. Damit wird der kontinuierlichen Verschlechterung der Herzfunktion Rechnung getragen, denn bei einigen Patientinnen und Patienten verschlechtert sich die Herzinsuffizienz nicht plötzlich, sondern die Herzfunktion nimmt graduell ab, bis die Funktionsstörungen nicht mehr ausgeglichen werden können. In der Diagnostik der dekompensierten Herzinsuffizienz kommt dem NT-proBNP (≥300 pg/ml) eine größere Bedeutung zu. Falls kein starker klinischer Verdacht auf Dekompensation vorliegt, soll der Laborwert vor der Echokardiografie und anderen bildgebenden Verfahren bestimmt werden. 

Darüber hinaus gibt es auch für die medikamentöse Therapie eine neue Nomenklatur: statt der leitliniengerechten medikamentösen Therapie (GDMT, Guideline-Directed Medical Therapy) gibt es nun die folgenden Therapieklassen:

FMT (Foundational Medical Therapy): Die Basistherapie hat die höchste Evidenz (Klasse I) und stellt die grundlegende medikamentöse Therapie dar für alle Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz. Für die maximal verträgliche Dosis der Basistherapie wird der Begriff optimale FMT verwendet. 

AMT (Additional Medical Therapy): Die Zusatztherapie hat Evidenz für die Verbesserung von Symptomen, Lebensqualität und/oder anderen Outcomes in bestimmten Patientengruppen. Die leitliniengerechte medikamentöse Therapie umfasst sowohl die FMT als auch die AMT.

GDIT (Guideline-Directed Interventional Therapy): Die leitliniengerechte interventionelle Therapie umfasst alle implantierbaren kardialen Devices (CIED) und interventionelle Therapien, für die Leitlinien-Empfehlungen vorliegen.

In der fundamentalen medikamentösen Therapie (FMT) bleiben die 4 großen medikamentösen Säulen bestehen mit ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor)/ACE-Hemmer bzw. ARB (Angiotensin-Rezeptorblocker), Betablocker, MRA (Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten) und SGLT2-Inhibitoren (Klasse I). Neu ist die Empfehlung der MRA unabhängig von der LVEF (Klasse I). Die SGLT2-Inhibitoren, Dapagliflozin und Empagliflozin, bleiben ein zentraler Bestandteil der Herzinsuffizienztherapie über das gesamte EF-Spektrum hinweg. Die Herzgykoside, Digoxin bzw. Digitoxin, wurden aufgewertet und werden als additive medikamentöse Therapie (AMT) bei HFrEF empfohlen (Klasse IIa). 

Semaglutid und Tirzepatid werden als AMT bei Personen mit HFpEF und Adipositas empfohlen (Klasse IIa). 

Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) kann bereits früher eingesetzt werden – parallel zur Pharmakotherapie in bestimmten Fällen (bei symptomatischer HFrEF, Linksschenkelblock mit QRS ≥150 ms und LVEF≤35 %). 

Eine weitere Neuerung betrifft die Therapie mit Diuretika der dekompensierten Herzinsuffizienz: Eine an den Natriumwerten im Urin orientierte Diuretika-Therapie kann in den ersten Tagen in Betracht gezogen werden, um Natriurese und Diurese zu verbessern. Bei Volumenüberlastung und unzureichender Diurese kann frühzeitig eine sequenzielle Nephronblockade mit Acetazolamid erwogen werden – insbesondere bei gleichzeitig erhöhtem Bicarbonat/metabolischer Alkalose. Weiterhin sollte die Therapie mit SGLT2-Hemmern bereits frühzeitig im Krankenhaus nach Stabilisierung begonnen werden, um Symptome und Lebensqualität zu verbessern, sofern keine Kontraindikation besteht. Weitere neue Empfehlungen, die den Einsatz der mechanischen Kreislaufunterstützung und anderer Maßnahmen im kardiogenen Schock betreffen, sind hier zusammengefasst: Neue Akzente in der Akuttherapie.

Die neuen ESC-Leitlinien Herzinsuffizienz beinhalten auch einen Algorithmus für die Diagnose und Therapie der kardialen Amyloidose mit Empfehlungen der Wirkstoffe Vutrisiran, Tafamidis und Acoramidis (Klasse I). 

Die neuen ESC-Leitlinien vereinfachen die Klassifizierung der Herzinsuffizienz durch den Wegfall von HFmrEF und stärken den Stellenwert der Prävention sowie des frühzeitigen Therapiebeginns durch die Einführung eines 4-stufigen Stagings. Zudem wurde eine neue Nomenklatur etabliert, die zwischen fundamentaler medikamentöser Therapie (FMT), additiver medikamentöser Therapie (AMT) und leitliniengerechter interventioneller Therapie (GDIT) differenziert und den Begriff „dekompensierte Herzinsuffizienz“ anstelle von „akuter Herzinsuffizienz“ verwendet. 

Die 2026 Leitlinien der ESC zum Management der Herzinsuffizienz haben wichtige Entwicklungen der letzten Jahre aufgenommen. Die Vereinfachung durch Weglassen der Kategorie HFmrEF und die Trennung in HFrEF (LVEF <50%) und HFpEF machen viel Sinn für die pragmatische Patientenbehandlung, denn die Echokardiografie hat Schwierigkeiten in der exakten LVEF-Bestimmung. Zudem haben die meisten Medikamente, die bis 40 % EF wirken, auch bei EF von 40-50 % Wirkung gezeigt. Allerdings ergeben sich durch diese neue Einteilung gewisse Schwierigkeiten in der Bewertung von Evidenzlevels (s. unten).

Die Einteilung in FMT und AMT scheint ebenfalls sinnvoll; Foundational Medical Therapy (FMT) könnte auf Deutsch am besten „fundamentale medikamentöse Therapie“ (FMT) sein, Additional Medical Therapy (AMT) am besten „additive medikamentöse Therapie“ (AMT); so können die Abkürzungen direkt übernommen werden. Die leitliniengerechte medikamentöse Therapie umfasst somit sowohl die FMT als auch die AMT.

Einige Inkonsistenzen bzw. Inkorrektheiten fallen auf, welche unter Expertinnen und Experten intensiv diskutiert wurden: 

Sacubitril/Valsartan scheint noch immer dem ACE-Hemmer nachgeordnet, obwohl die Überlegenheit zu ACE-Hemmern gezeigt wurde. Daher sollte in Deutschland in den meisten Fällen Sacubitril/Valsartan bevorzugt werden.

Irritierenderweise werden für Glykoside Zieldosierungen angegeben. Es gibt jedoch sowohl für Digoxin als auch für Digitoxin keine Zieldosis, sondern Ziel-Serumspiegel. Auch die Startdosis von Digitoxin ist z.B. bei Frauen und über 75-jährigen 0.05 mg und nicht 0.07 mg. In DIGIT HF und dem 2023 publizierten Dosis-Paper (Bavendiek et al., Clinical Research in Cardiology) wird gezeigt, dass fast kein Patient oder keine Patientin die 0.1 mg braucht, sondern die meisten 0.07 mg und mindestens 30 % nur 0.05 mg. Einige ältere und leichtgewichtige Patientinnen kommen auch mit 0,035 mg/Tag aus. Bei Digitoxin muss nur einmal nach sechs Wochen der Spiegel bestimmt werden, danach nicht mehr regelhaft, während bei Digoxin der Spiegel häufiger bestimmt werden muss (insbesondere bei Niereninsuffizienz); auch hier sind 250 µg Digoxin für die meisten Patientinnen und Patienten deutlich zu hoch. 62,5 bzw. 125 µg sind meist ausreichend. 

Steroidale MRA (Spironolacton, Eplerenon) werden bei HFrEF mit Klasse I bewertet, also nach aktueller Einteilung bis LVEF von 50 %, obwohl es keine klaren Daten für steroidale MRA bei EF >40 % gibt. Auf der anderen Seite wird der nicht-steroidale MRA Finerenon nur angegeben für HFpEF; hierbei fällt die LVEF 41-49 % vollkommen unter den Tisch. Diese Subgruppe (jetzt unter HFrEF subsummiert) hatte klare positive Daten in FINEARTS. Außerdem ist unklar, warum bei HFpEF sowohl steroidale als auch nicht-steroidale MRA mit Klasse I bewertet werden, obwohl es bei LVEF >50 % nur positive Daten für den nicht-steroidalen MRA Finerenon gibt, aber nicht für Spironolacton oder Eplerenon. 

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