Die Pulmonalvenenisolation (PVI) ist nach wie vor der grundlegende Ablationsansatz bei Vorhofflimmern (VHF), doch die Ergebnisse bei persistierendem VHF sind weiterhin suboptimal. Unter den Patientinnen und Patienten mit persistierendem VHF bleiben <60 % nach einer PVI arrhythmiefrei, erläuterte Dr. Nordin. Linksatriale Low-Voltage-Zonen (LVZ) kennzeichnen zudem eine Hochrisikogruppe bei persistierendem VHF, bei der sogar nur 27–43 % nach einer PVI arrhythmiefrei sind. Die gezielte Behandlung von LVZ, die durch Voltage Mapping identifiziert wurden, könnte potenziell den Ablationserfolg steigern.
Die IDEAL-AF-Studie war eine Investigator-initiierte, randomisierte, einfachblinde, multizentrische Überlegenheitsstudie, die an 5 schwedischen Ablationszentren durchgeführt wurde. Von 936 erwachsenen Patientinnen und Patienten, die sich einer erstmaligen Ablation und einem Voltage Mapping bei persistierendem VHF unterzogen, wurden 209 (Medianalter 72 Jahre; 52,2 % Frauen) mit Low-Voltage-Zonen von ≥3,0 cm² im Verhältnis 1:1 randomisiert, um nach erfolgter PVI entweder eine ergänzende LVZ-Ablation (LVZ-Ablationsgruppe) oder keine weitere Ablation (Kontrollgruppe) zu erhalten. Der primäre Endpunkt war die Freiheit von dokumentierten Vorhofarrhythmien ohne Einnahme von Antiarrhythmika 12 Monate nach der Indexablation nach 1 oder 2 Ablationsverfahren innerhalb der ersten 6 Monate.
Der primäre Endpunkt (Arrhythmiefreiheit) wurde signifikant häufiger in der LVZ-Ablationsgruppe erreicht: bei 69 Personen (67,6 %) gegenüber 40 Personen (37,4 %) in der Kontrollgruppe (absolute Differenz: 30,3 Prozentpunkte; 95%KI: 17,4–43,2; Odds Ratio: 3,5; 95%KI: 2,0–6,2; p<0,001).
Auch die sekundären Endpunkte fielen zugunsten der LVZ-Ablation aus. Nach einer einzelnen Ablation waren ohne Antiarrhythmika 64 von 102 Personen (62,7 %) in der LVZ-Ablationsgruppe und 34 von 107 Personen (31,8 %) in der Kontrollgruppe frei von Vorhofarrhythmien (abs. Differenz: 31,0 Prozentpunkte; 95%KI: 18,1–43,8; OR 3,6; 95%KI: 2,0–6,4; p<0,001). Auch die Zeit bis zum ersten Rezidiv nach einem einzelnen Ablationsverfahren ohne Antiarrhythmika sprach für die LVZ-Ablation (Hazard Ratio 0,4; 95%KI 0,3–0,6; p<0,001).
Die Verbesserungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität waren ebenfalls in der LVZ-Ablationsgruppe größer (Veränderung des AFEQT-Scores von Studienbeginn bis Monat 12: 29 [13–43] vs. 18 [3–37]; abs. Differenz 11; 95%KI: 0,9–19; p=0,02). Die Raten schwerwiegender unerwünschter Ereignisse waren in beiden Gruppen ähnlich (ablationsbezogene schwerwiegende Ereignisse: 10/102 (9,8 %) vs. 8/107 (7,5 %); Gesamtmortalität innerhalb von 12 Monaten: 1/102 (1,0 %) vs. 1/107 (0,9 %)).
Bei Patientinnen und Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern und signifikanten Low-Voltage-Zonen verbesserte eine ergänzende Low-Voltage-Zone-Ablation zusätzlich zur PVI die rhythmologischen Outcomes und die gesundheitsbezogene Lebensqualität, ohne dass schwerwiegende unerwünschte Ereignisse zunahmen. Sie sollte daher als ergänzende Ablationsstrategie erwogen werden, schlussfolgerte das Forschungsteam.
IDEAL-AF liefert wichtige randomisierte Evidenz für eine individualisierte Substratablation bei persistierendem Vorhofflimmern. Die zusätzliche Ablation relevanter Low-Voltage-Zonen verbesserte die Arrhythmiefreiheit deutlich. Auch hinsichtlich der Lebensqualität zeigte sich ein relevanter Vorteil.
Besonders überzeugend ist der konsequent individualisierte Ansatz: klare Patientenselektion, eine an Lage und Ausdehnung des Substrats angepasste Ablation und überprüfbare prozedurale Endpunkte. Eingeschlossen wurden ausschließlich Patientinnen und Patienten mit einer zusammenhängenden LVZ von ≥3 cm², etwa jede fünfte gescreente Person. Die Ablationsstrategie umfasste je nach Befund lineare Läsionen, Boxisolation und/oder Homogenisierung. Der Leitungsblock über Ablationslinien sowie die fehlende Stimulierbarkeit bei High-output-Pacing dienten als funktionelle Endpunkte. IDEAL-AF untersuchte damit eine klare Strategie, die aber eben nicht für jede Patientin und jeden Patienten in Frage kommt.
Dies ist auch für die Einordnung der bislang heterogenen Studienlage relevant. Während ERASE-AF beispielsweise einen Vorteil der Low-Voltage-basierten Ablation zeigte, blieben STABLE-SR-II, SUPPRESS-AF und SCAR-AF neutral. Unterschiede in Substratdefinition, Patientenkollektiv, Läsionskonzept, Vollständigkeit der Ablation und prozeduralen Endpunkten dürften hierzu beigetragen haben.
Auch SOLVE-AF stützt einen phänotypbasierten Ansatz (inklusive der Validierung von Low-Voltage-Arealen) und unterstreicht insbesondere nochmals die grundsätzliche Bedeutung eines möglichen arrhythmogenen Substrats jenseits der Lungenvenen. Zahlreiche Studien unterstreichen damit die mögliche Bedeutung atrialer Low-Voltage-Areale für zukünftige individualisierte Behandlungskonzepte.
Für die Praxis spricht IDEAL-AF daher nicht für eine empirische Zusatzablation bei allen Patientinnen und Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern. Die Studie stärkt vielmehr ein präzises Vorgehen: relevantes Substrat klar definieren, die Ablation individuell planen und den prozeduralen Erfolg elektrophysiologisch überprüfen. Damit deutet eine zunehmende Evidenz darauf hin, dass die Liebe zum Detail bei der Behandlung von Menschen mit persistierendem VHF eine wichtige Zutat zu bleiben scheint.
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