Adipositas ist ein Risikofaktor für Vorhofflimmern (VHF) und VHF-Rezidive nach der Katheterablation treten häufiger bei Personen mit Übergewicht oder Adipositas auf. In der META-AF-Studie wurde untersucht, inwieweit Metformin das Auftreten von VHF-Rezidiven nach der Ablation senken kann.
In die offene randomisierte Studie wurden übergewichtige Erwachsene (BMI >25 kg/m2) mit VHF eingeschlossen und erhielten nach der Ablation 1:1 randomisiert entweder Metformin oder die Standardtherapie (SOC). Zu den Ausschlusskriterien gehörten: Typ-1- oder Typ-2-Diabetes, die Einnahme weiterer Antidiabetika oder Kontraindikationen gegen Metformin.
Alle Patientinnen und Patienten erhielten eine Aufklärung zu Lebensstiländerungen und Risikofaktoren bei VHF. Die Ablation wurde nach ärztlichem Ermessen durchgeführt. Metformin wurde nach der Ablation auf die maximal verträgliche Dosis titriert und ein Jahr lang verabreicht. Das VHF-Monitoring erfolgte über Wearables. Der primäre Endpunkt war die Freiheit von VHF-Episoden (≥30 Sekunden), bewertet über 12 Monate nach der Ablation, wobei die ersten 3 Monate nicht in die Auswertung eingingen.
99 übergewichtige Erwachsene mit VHF wurden eingeschlossen (Durchschnittsalter 63 Jahre; mittlerer BMI 32 kg/m2, 70 % Männer). 70 % der Personen wurden als adipös, der Rest als übergewichtig eingestuft und 40 % erfüllten die Kriterien für Prädiabetes (HbA1C-Werte zwischen 5,7 % und 6,4 %). Alle Personen nahmen Antikoagulanzien ein und 22 % der Teilnehmenden hatten bereits eine vorhergehende Ablation. In allen Fällen wurde eine PVI durchgeführt.
Der primäre Endpunkt (Freiheit von VHF-Episoden ≥30 Sekunden) wurde bei 78 % der Metformin-Gruppe vs. 58 % der SOC-Gruppe beobachtet (HR 0,5; 95%KI [0,2; 0,9], p=0,04). Die VHF-Last war in der Metformin-Gruppe mit 8 % vs. 15 % signifikant niedriger (p=0,02) und Antiarrhythmika wurden seltener eingesetzt (8 % vs. 18 %). Weiterhin kamen weniger Kardioversionen oder erneute Ablationen in der Metformin-Gruppe vor (6 % vs. 16 %). Gewichtsveränderungen waren bei allen Teilnehmenden nur minimal, was mit früheren Studien zur Anwendung von Metformin übereinstimmte. Jeder Vierte brach allerdings die Metformin-Therapie wegen Nebenwirkungen oder aus anderen Gründen ab.
Die Behandlung mit Metformin erhöhte bei übergewichtigen Patienten mit Vorhofflimmern ohne bekannten Diabetes mellitus die Rate der 1-Jahres-Rezidivfreiheit nach Katheterablation. Weitere größere Studien sind erforderlich, um die positiven Effekte von Metformin auf VHF-Rezidive zu bestätigen.
Die META-AF-Studie liefert einen interessanten Impuls für das Management übergewichtiger Patientinnen und Patienten nach Vorhofflimmerablation. Die Idee, Metformin als metabolische Zusatztherapie einzusetzen, basiert auf der Beobachtung, dass Adipositas das Rezidivrisiko erhöht und dass Metformin in experimentellen Modellen antiarrhythmische Effekte zeigte.
Die Ergebnisse sind klinisch relevant, zugleich müssen sie jedoch vorsichtig interpretiert werden. Die Studie ist klein und offen durchgeführt, und ein Viertel der Patientinnen und Patienten brach die Metformintherapie ab – ein Hinweis darauf, dass möglicherweise Nebenwirkungen auch in dieser Population eine Rolle spielen. Ebenso traten nur minimale Gewichtsveränderungen auf, sodass die beobachteten Effekte vermutlich nicht auf Gewichtsreduktion, sondern eher auf direkte metabolische oder entzündungsmodulierende Mechanismen zurückzuführen sind.
Die Studie erinnert uns daran, wie eng Herzrhythmusstörungen mit metabolischen Risikofaktoren verknüpft sind. Dass eine Therapie, die üblicherweise im diabetologischen Kontext eingesetzt wird, möglicherweise das Rezidivrisiko nach Ablation beeinflusst, eröffnet neue Forschungsfragen. Die Studie zeigt vor allem, dass wir bei unseren Vorhofflimmer-Patientinnen und -Patienten auch die Risikofaktoren und den metabolischen Kontext beachten sollten. Bevor Metformin seinen Weg in die Routine nach Vorhofflimmerablation findet, sind sicherlich größere Studien mit längerer Nachbeobachtung notwendig.
Für die klinische Praxis heute bedeutet META-AF: Metabolische Faktoren verdienen unsere Aufmerksamkeit, und Metformin könnte als Zusatzoption weiter untersucht werden.
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