Was sind Anlass und Ziel der Publikation?
Die Katheterablation hat sich zu einer wesentlichen Therapie idiopathischer ventrikulärer Arrhythmien (VA) sowie von VA bei Patientinnen und Patienten mit struktureller Herzerkrankung etabliert, was sich unter anderem in einer zunehmenden Anzahl von Ablationen ventrikulärer Tachykardien (VT) und ventrikulärer Extrasystolen widerspiegelt. Neben einem Trend zur frühen VT-Ablation insbesondere bei Betroffenen mit ischämischer Kardiomyopathie zeigt sich zunehmend ein verändertes Vorgehen im Rahmen der VT-Ablation hin zur Modifikation des zugrundeliegenden Substrats bei restriktiverem Mapping während laufender VT. Um den Neuerungen in der VA-Ablation Rechnung zu tragen wurde eine Aktualisierung der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) zur Katheterablation ventrikulärer Arrhythmien von 2019 vorgenommen.
Was sind die wichtigsten Take-Home Messages?
Die zehn wichtigsten Take-Home Messages sind im Konsensus-Papier zu finden und lauten wie folgt:
- Eine 12-Kanal EKG Dokumentation der ventrikulären Rhythmusstörung soll immer angestrebt werden.
- Eine Katheterablation sollte bei Patientinnen und Patienten mit struktureller Herzerkrankung und rezidivierenden ventrikulären Tachykardien (VT) und/oder ICD-Shock(s) erwogen werden.
- Eine Katheterablation wird bei rezidivierenden anhaltenden monomorphen VT und struktureller Herzerkrankung trotz medikamentöser antiarrhythmischer Therapie empfohlen, wobei bei ischämischer Kardiomyopathie (ICM) und nicht-ischämischen Kardiomyopathie (NICM) - Formen unterschiedliche Empfehlungsgrade existieren.
- Eine Katheterablation soll bei Patientinnen und Patienten mit ICM und anhaltenden VT als Primärtherapie erwogen werden, da sie effektiver als eine antiarrhythmische Medikation VT-Rezidive reduzieren kann.
- Eine Katheterablation wird bei ventrikulärer Extrasystolie (VES) mit Beeinträchtigung der linksventrikulären Auswurffraktion oder des biventrikulären Stimulationsanteils bei CRT-Trägern unabhängig von der Symptomatik empfohlen.
- Eine Katheterablation bei Patientinnen und Patienten mit symptomatischen idiopathischen VT/VES aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt wird als Primärtherapie empfohlen.
- Vor einer Katheterablation ventrikulärer Arrhythmien (VA) soll eine Echokardiographie und gegebenenfalls eine weiterführende Bildgebung (Kontrast-Echokardiographie, CT, MRT, TEE) zur Charakterisierung des zugrundeliegenden Substrats und/oder eines Thrombenausschlusses erfolgen.
- Katheterablationen insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit NICM sollten in Zentren mit entsprechender Expertise erfolgen. Eine Herzchirurgie vor Ort ist vor dem Hintergrund des möglichen Komplikationsspektrums bei epikardialen VT-Ablationen sinnnvoll.
- Die Nicht-Induzierbarkeit von VT nach Ablation ist der etablierteste prozedurale Endpunkt, sollte aber mit substratspezifischen Endpunkten kombiniert werden.
- Ein interdisziplinärer Team-Approach wird empfohlen, um neben einer Rhythmusstabilisierung auch ein optimales Management der kardialen Grunderkrankung bei Patientinnen und Patienten mit VA zu ermöglichen.
Was sind Herausforderungen bei der Umsetzung und mögliche Lösungen?
Die Evidenz zur Ablation ventrikulärer Arrhythmien beruht überwiegend auf Studien bei Patientinnen und Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie nach Myokardinfarkt. Bei der Indikationsstellung sollte beachtet werden, dass eine Übertragung auf andere Formen der strukturellen Herzerkrankung (SHD) nur eingeschränkt möglich ist. Bei Personen mit nicht-Ischämischer Kardiomyopathie ist eine VT-Ablation oftmals erst nach mehreren VT-Rezidiven trotz medikamentöser Rhythmusstabilisierung sinnvoll.
Bisher konnte keine der größeren randomisierten Studien zur VT-Ablation eine Mortalitätsreduktion nachweisen. Dennoch zeigt insbesondere die frühzeitige Ablation bei Patientinnen und Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie im randomisierten Vergleich zur medikamentösen Therapie mit Amiodaron oder Sotalol die Überlegenheit einer primären Katheterablation in Bezug auf VT-Rezidive. Aus diesem Grund sollte bei Betroffenen mit ICM und VT die Katheterablation einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie vorgezogen werden. Darüber hinaus kann eine frühzeitige Ablation VT-Rezidive im Vergleich zur medikamentösen Therapie reduzieren, insbesondere bei Personen mit ICM.
Die Komplikationsrate der VA-Ablation hängt unter anderem von der Erfahrung des Untersucherteams, der Komplexität der Prozedur sowie patientenspezifischen Faktoren ab, weswegen die Fokussierung der VT-Ablation auf Zentren mit entsprechender Expertise und interdisziplinärem Approach sinnvoll ist.
Welche Punkte sind offengeblieben?
Hochfrequenzstrom ist nach wie vor die am häufigsten eingesetzte Energieform bei der VT-Ablation aber insbesondere bei Patienten mit SHD nach wie vor mit relevanten Rezidivraten assoziiert. Neue Technologien wie die Pulsed Field-Technologie (PFA) könnten in Zukunft die Ergebnisse der VT-Ablation weiter verbessern. Bei aktuell noch fehlender Zulassung der Technologie im Ventrikel ist der Einsatz derzeit streng selektierten Patientenkollektiven vorbehalten.
Ausblick: Welche Entwicklungen zum Thema zeichnen sich ab?
Aller Voraussicht nach wird die PFA-Technologie in den kommenden Jahren vermehrt auch im Ventrikel eingesetzt werden. Es bleibt abzuwarten, ob hierdurch Prozedurzeiten, Erfolgsraten sowie das Sicherheitsprofil der VT-Ablation weiter verbessert werden können.
Die CASTLE-VT Studie wird zeigen, ob die präventive Katheterablation bei Patienten mit ICM und terminaler Herzinsuffizienz den kombinierten Endpunkt aus Gesamtmortalität, Verschlechterung der Herzinsuffizienz mit priorisierter Herztransplantation oder Implantation eines LVAD-Systems reduzieren kann.
Der Einfluss künstlicher Intelligenz (KI) auf Mappingstrategien und Erfolgsraten der VT-Ablation ist bisher nur in kleineren Studien untersucht. Ergebnisse bei der Anwendung in Tiermodellen und in Fallserien lassen auf eine zusätzliche Unterstützung insbesondere beim VT-Mapping hoffen.
