Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) retten nachweislich das Leben von Kindern, die ein hohes Risiko für ventrikuläre Arrhythmien aufweisen.2 Allerdings ist die Implantation von transvenösen ICD mit Komplikationen verbunden, wie Infektionen, Gefäßverschlüssen und Elektrodenversagen. Extravaskuläre ICD (EV-ICD) kommen daher zunehmend zum Einsatz, jedoch fehlt bisher Evidenz aus größeren Studien und die Anwendung der EV-ICD bei Kindern ist immer noch off-label.3 Insbesondere durch die geringe Körpergröße, lange Lebenszeit und das anhaltende Wachstum ergeben sich spezielle Anforderungen für den Einsatz der EV-ICD bei Kindern.
An der prospektiven multizentrischen Kohortenstudie SAFE-PED (SAFety and Efficacy of the EV-ICD in an PEDiatric population) nahmen 15 europäische Zentren teil, die Kinder unter 18 Jahren mit einer EV-ICD-Implantation einschlossen.
Die Studienpopulation bestand aus 71 Kindern (mittleres Alter 13,7±3,1 Jahre, 45,1 % weiblich, mittlerer BMI 19,4 kg/m2). Das mittlere Follow-up betrug 234±206 Tage. Die häufigste zugrundeliegende Herzkrankheit war zu ca. 30 % eine hypertrophe Kardiomyopathie (HCM).
Die mittlere Dauer der Device-Implantation betrug 82±36 min, ohne dass Komplikationen, wie kardiale, perikardiale, pleurale oder pulmonale Verletzungen vorkamen. Die mittlere ventrikuläre Sensingsamplitude betrug 5,3 mV. In 64 Fällen (90 %) konnte die Defibrillator-Funktion nach der Implantation erfolgreich getestet werden. Für die übrigen 7 Fälle lagen folgende Angaben vor: hohes Risikoprofil (1 Fall), spontane Termination (3 Fälle) und keine Induzierbarkeit (3 Fälle).
Während des Follow-ups traten in 3 Fällen folgende Device-bedingte Komplikationen auf: Hauterosion, verzögerte Wundheilung und lokale Infektion (jeweils 1 Fall). Eine Konversion zu einem transvenösem Device war nicht erforderlich. In 8 Fällen (12,3 %) erfolgte eine adäquate EV-ICD-Therapie und in 4 Fällen (5,6 %) eine nicht adäquate EV-ICD-Therapie mit folgenden Ursachen: supraventrikuläre Tachykardie (2 Fälle), Oversensing von Störsignalen und VP-Wellen (jeweils 1 Fall).
Die aktuellen Registerdaten zeigen, dass die EV-ICD-Implantation bei Kindern eine zuverlässige, erfolgreiche und sichere Strategie zur Prävention des plötzlichen Herztods ist. Die Wirksamkeit der adäquaten EV-ICD-Therapie betrug 100 %. Es war kein Wechsel zu anderen ICD-Typen während des Follow-ups notwendig. Das Risiko für eine nicht adäquate ICD-Therapie war akzeptabel und niedriger als bei Erwachsenen.
Extravaskuläre ICD-Systeme sind insbesondere bei Kindern eine vielversprechende Alternative, da Komplikationen wie Sondenfrakturen und Systeminfektionen seltener auftreten und Anpassungen an das Längenwachstum der Kinder weniger problematisch sind. Der hier untersuchte EV-ICD bietet gegenüber dem bislang verfügbaren subkutanen ICD den Vorteil einer geringeren Aggregatgröße (33 cm3 versus 60 cm3) sowie die Möglichkeit zur antitachykarden Überstimulation, insbesondere zur Beendigung von Kammertachykardien ohne unmittelbare Schockabgabe des ICD.
Die Therapie von Kindern mit diesen Systemen erfolgt derzeit – wie so oft in diesem Patientenkollektiv – noch off-label und ohne CE- oder FDA-Zulassung. Gerade deshalb sind die nun erhobenen und auf dem EHRA-Kongress vorgestellten Daten für die alltägliche Versorgung dieser Patientengruppe von großer Bedeutung. Die Daten von 71 Patientinnen und Patienten wurden in 15 europäischen Zentren zusammengetragen, darunter auch in Hannover (Prof. David Duncker) und Münster (Dr. Florian Reinke).
Die Indikationen zur Implantation bestanden im Wesentlichen aufgrund einer hypertrophen Kardiomyopathie, eines Long-QT-Syndroms oder idiopathischen Kammerflimmerns. Bei 60 % der Kinder lag eine sekundärprophylaktische Indikation vor; sie hatten bereits ein schwerwiegendes Rhythmusereignis überlebt. Die besondere Herausforderung bei der Implantation des EV-ICD besteht darin, dass die Sonde mediastinal unter dem Sternum getunnelt werden muss. Sowohl bei Erwachsenen als auch insbesondere bei Kindern bestand die Sorge, dass dies zu kardialen oder mediastinalen Komplikationen führen könnte. Die Analyse der Registerdaten hat dies erfreulicherweise nicht bestätigt. Eine Konversion auf ein transvenöses System war nicht erforderlich, und die Komplikationsrate während der Nachverfolgung über 238 Tage war mit 4,5 % gering und auf lokale Probleme der Aggregattasche begrenzt. Die im klinischen Verlauf aufgetretenen Rhythmusereignisse wurden zu 100 % erfolgreich durch den EV-ICD beendet. Es bleibt jedoch das Problem inadäquater Schockabgaben, auch wenn diese bei Kindern seltener auftraten als bei Erwachsenen mit einem EV-ICD. Es ist jedoch davon auszugehen, dass sich dieses Problem durch künftig verbesserte Detektionsalgorithmen besser adressieren lassen wird.
Diese Registerdaten sind von großem Wert, um die Versorgung von Kindern mit diesem System zu ermöglichen und dessen Effektivität und Sicherheit besser einschätzen zu können. Es bleibt zu hoffen, dass es weitere prospektive Datenerhebungen oder sogar randomisierte Studien geben wird – auch in dieser wirtschaftlich weniger attraktiven Patientengruppe, um die Versorgung gerade dieser Patientinnen und Patienten zu optimieren.
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