HERZMEDIZIN: Derzeit ist hierzulande keine Organspende nach Herz-Kreislauf-Stillstand erlaubt. Warum wird die Einführung der DCD-Spende gerade jetzt diskutiert?
Kelm: Dafür gibt es mehrere Gründe. Zum einen gibt es aktuelle Initiativen, etwa „Organspende. Was fehlt.“ vom Deutschen Herzzentrum der Charité. Zum anderen haben wissenschaftliche Fortschritte in den vergangenen Jahren gezeigt, dass Herztransplantationen nach Herz-Kreislauf-Stillstand sehr gut funktionieren. Und natürlich steht die Debatte vor dem Hintergrund des anhaltenden Organmangels in Deutschland.
Lichtenberg: In der Herzmedizin wie auch in der Intensivmedizin wurde bereits in den vergangenen Jahren intensiv darüber diskutiert. Auch die Fachgesellschaften haben sich sehr eingehend mit der Organspende nach Herz-Kreislauf-Stillstand beschäftigt. Im Eurotransplant-Verbund praktizieren inzwischen nahezu alle Mitgliedsländer wie Österreich, Belgien, und die Niederlande die DCD-Spende. Deutschland darf diese Organe jedoch nicht annehmen. Umgekehrt dürfen wir auch keine Organe im Rahmen eines DCD-Protokolls anbieten. Das ist für die Zusammenarbeit innerhalb des Eurotransplant-Verbunds eine Herausforderung und muss auch deshalb immer wieder thematisiert werden.
HERZMEDIZIN: Welche Erfahrungen aus dem europäischen Ausland sind für Deutschland relevant und woher rührt die politische Zurückhaltung bei diesem Thema?
Lichtenberg: In vielen Ländern um uns herum ist die DCD-Spende Routine und Normalität. In den letzten 10 Jahren wurde gezeigt, dass das Verfahren gut funktioniert und einen erheblichen Beitrag zum Organspendeaufkommen leisten kann: bis zu 30 % der Spenden entfallen auf dieses Verfahren, in der Schweiz sind es sogar bis zu 50 %. In Deutschland wäre anfangs mit einer Steigerung von 10–20 % zu rechnen.
Hierzulande hat sicherlich die Diskussion um die Widerspruchslösung auch dazu geführt, dass man die Öffentlichkeit nicht mit einem weiteren, komplexen Thema zusätzlich verunsichern wollte. Die Unterschiede zwischen beiden Themen sind politisch und gesellschaftlich nicht immer leicht zu vermitteln. Die Debatte bietet die Chance, die Öffentlichkeit besser darüber aufzuklären, dass es sich nicht um dasselbe Thema handelt. Es sind zwei verschiedene Paar Schuhe, die zwar getrennt betrachtet werden müssen, aber durchaus gemeinsam in die Zukunft gedacht werden können.
HERZMEDIZIN: Welche Rolle spielen Ängste und ethische Fragen in der deutschen DCD-Debatte?
Lichtenberg: In Deutschland bestehen gegenüber der DCD häufig Unsicherheiten. Fragen wie „Wird der Mensch dann wiederbelebt?“ oder „Ist er wirklich tot?“ beruhen oft auf mangelnder Aufklärung, auch in Teilen der Fachwelt. Diese Ängste tragen aus meiner Sicht wesentlich zur zurückhaltenden politischen Debatte bei. Andere europäische Länder haben sich nach intensiver ethischer und juristischer Prüfung bewusst für die DCD entschieden. Dort gilt nach einer festgelegten Wartezeit nach Herz-Kreislauf-Stillstand, je nach Land beispielsweise 5 in etwa in Belgien oder den Niederlanden bis zu 20 Minuten in Italien, der Tod als festgestellt. Erst danach werden die Organe perfundiert. Die konkreten Zeitintervalle unterscheiden sich, das grundlegende Verfahren ist jedoch überall dasselbe.
HERZMEDIZIN: Welche medizinischen Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit ein Herz nach Herz-Kreislauf-Stillstand überhaupt für eine Transplantation infrage kommt und welche Herausforderungen gibt es dabei?
Kelm: Der erste Aspekt ist das Herz selbst. Ein Kreislaufstillstand wird nicht zwangsläufig durch ein krankes Herz verursacht, sondern kann auch bei einem ansonsten gesunden Herzen auftreten. In diesem Zusammenhang sollten wir über DCD sprechen. Das Herz, das transplantiert wird, sollte gesund sein, also keine ausgeprägte Herzschwäche, keine relevanten Herzklappenerkrankungen und keine schweren strukturellen Veränderungen aufweisen. Der zweite Aspekt ist das Akutereignis. Wenn ein möglicher Spender oder eine mögliche Spenderin auf einer Intensivstation liegt, sollte die Ischämiezeit, wie eben schon angesprochen, möglichst kurzgehalten werden. Der dritte Aspekt ist die Reperfusion. Also: Wie führe ich nach der No-Touch-Periode, in der das Herz stillgestanden hat, die Wiederherstellung der Durchblutung durch? Dazu gibt es seit mehr als drei Jahrzehnten umfangreiche Reperfusionsforschung in der Herz-Kreislauf-Medizin. Die wesentlichen Erkenntnisse sind: Erstens sollte das No-Touch-Intervall möglichst kurz sein. Zweitens sollte die Reperfusion möglichst physiologisch erfolgen, also möglichst nahe an den Bedingungen, an die das Herz im Körper gewöhnt ist. Grundsätzlich gilt: Je physiologischer die Reperfusion erfolgt, desto besser.
Zusammengefasst sind aus meiner Sicht drei Punkte entscheidend: Erstens eine gute Ausgangsfunktion des Herzens, zweitens eine möglichst kurze Ischämiezeit von idealerweise nicht mehr als 10 Minuten und drittens eine möglichst physiologische Reperfusion.
Lichtenberg: Zur Spendereignung kann man außerdem sagen, dass sich die DCD-Spende grundsätzlich nicht von einer Hirntodspende unterscheidet. Die Funktion des Organs wird nach denselben Kriterien beurteilt. Das Verfahren ist in allen Ländern, die DCD durchführen, durch feste Protokolle geregelt. Natürlich müsste Deutschland eigene Protokolle entwickeln. Mit den Erfahrungen aus anderen Ländern ist das aber gut vorstellbar und umsetzbar. Mittlerweile gibt es außerdem viele Möglichkeiten, Organe nach der Entnahme zu testen, beispielsweise mit einem Organ-Care-System. Das ist eine Maschine, in der das Herz außerhalb des Körpers wieder durchblutet wird. So kann überprüft werden, ob die Organfunktion erhalten ist, bevor das Herz für die Transplantation freigegeben wird. Das alles ist innerhalb des verfügbaren Zeitfensters möglich. Zunächst beurteilt man die Funktion des Herzens im Körper des Spenders bzw. der Spenderin, anschließend kann sie außerhalb des Körpers noch einmal überprüft werden. Diese technischen Möglichkeiten haben sich in den vergangenen 10–15 Jahren erheblich weiterentwickelt und sind in vielen Ländern inzwischen Standard.
HERZMEDIZIN: Viele Patientinnen und Patienten erhalten ein Spenderorgan erst in einer sehr kritischen gesundheitlichen Verfassung. Welche Erfahrungen machen Sie in Ihrer klinischen Praxis mit diesen Betroffenen, und welche gesellschaftlichen Schlussfolgerungen lassen sich daraus ziehen?
Kelm: Viele Patientinnen und Patienten warten Monate, manche sogar Jahre auf ein Spenderorgan. Wer auf ein Herzunterstützungssystem wie eine ECMO oder eine Impella angewiesen ist, verbringt diese Zeit häufig auf der Intensivstation. Erst vor kurzem haben wir einen jungen Menschen transplantiert, der mehr als 2 Monate auf ein Spenderherz warten musste. Jeden Tag hieß es bei der Visite: Wir warten. Hat jemand zusätzlich die Blutgruppe 0, wird die Suche nach einem passenden Organ noch schwieriger. Das ist kein Zustand, den wir als Ärzteschaft akzeptieren wollen.
Lichtenberg: In der Transplantationsmedizin begleiten wir unsere Patientinnen und Patienten oft über viele Jahre und viele von ihnen auch ein Leben lang. Die Menschen gehören mit der Zeit gewissermaßen zu unserer Transplantationsfamilie.
Beim Herz liegt die Sterblichkeit auf der Warteliste bei etwa 10 % pro Jahr. Dabei hat die Herztransplantationsmedizin in den vergangenen Jahrzehnten enorme Fortschritte gemacht. Die Nachsorge, die Immunsuppression, moderne Bildgebung sowie die Früherkennung von Abstoßungsreaktionen und Infektionen haben die Ergebnisse deutlich verbessert, auch hier in Deutschland. Ein wesentlicher Grund, warum wir dennoch international zurückliegen, ist der Organmangel. Patientinnen und Patienten warten in der Regel länger und sind zum Zeitpunkt der Transplantation häufig deutlich kränker.
Für die wartenden Patientinnen und Patienten, aber auch für die behandelnden Ärztinnen und Ärzte ist diese Situation äußerst belastend. Deshalb ist es aus meiner Sicht unsere gesamtgesellschaftliche Verantwortung, die gesetzlichen Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass Menschen, die sich für eine Organspende entscheiden, diesen Wunsch auch umsetzen können.
HERZMEDIZIN: Was können Medizinerinnen und Mediziner selbst tun, um die gesetzlichen Rahmenbedingungen zu verändern und was braucht es, um die Entwicklung insgesamt voranzutreiben?
Lichtenberg: Aufklären. Aktiv an der Aufklärung mitarbeiten, die Hand heben, Menschen persönlich ansprechen. Deswegen sind auch alle Fachgesellschaften, die mit der Transplantationsmedizin zu tun haben, in der Pflicht, sich zu engagieren und aufzuklären.
Kelm: Wenn man die Präsidenten der Fachgesellschaften sowie die Neurologinnen und Neurologen mit ins Boot holt, dann fällt ein ganz wesentlicher Dominostein. Das ist auch das, was der Laie wahrnimmt: Wenn es einen Konsens innerhalb der neurologischen Fachgesellschaft gibt und diese gemeinsam mit den anderen Fachgesellschaften eine Position vertritt, dann kann die Bundesärztekammer das nicht ignorieren. Dann gibt es eine geschlossene Ärzteschaft, die sich gemeinsam mit dem Ethikrat auseinandersetzt. Auch die chirurgischen Fachgesellschaften und die Deutsche Transplantationsgesellschaft sind eingebunden. Gemeinsam müssen wir weiter intensiv daran arbeiten. Das ist unser Beitrag.
