Kein Nutzen der IABP

Kardiogener Schock bei vorbestehender, chronischer Herzinsuffizienz ist in US-amerikanisch-kanadischen Registern für annähernd die Hälfte aller Fälle kardiogenen Schocks ursächlich und damit prävalenter als Schock bei Myokardinfarkt (30 %).¹ Während sich in den letzten Jahren prospektive Studien zur mechanischen Kreislaufunterstützung überwiegend auf kardiogenen Schock bei Myokardinfarkt (ECLS-SHOCK) respektive ST-Hebungsinfarkt (DanGer-Shock)^2,3 fokussierten, ist die Frage nach ECLS im kardiogenen Schock bei dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz nicht zufriedenstellend beantwortet.⁴ Dieser wissenschaftlichen Lücke widmete sich nun die beim ACC.25 vorgestellte und im Journal of the American College of Cardiology publizierte Altshock-2 Studie (Study on Early Intra-aortic Balloon Pump Placement in Acute Decompensated Heart Failure Complicated by Cardiogenic shock).⁵

Obschon die Anwendung der intraaortalen Gegenpulsationspumpe (IABP) in Deutschland angesichts der Datenlage aus IABP-SHOCK II im infarkt-bedingten kardiogenen Schock⁶ selten geworden ist, wird sie weltweilt durchaus noch in relevanter Zahl verwendet.^7,8 Die Altshock-2 Autorinnen und Autoren vermuteten, dass sich die negativen Ergebnisse aus IABP-SHOCK II nicht auf kardiogenen Schock bei chronischer Herzinsuffizienz übertragen lassen. Etwa wiesen kleinere Studien auf eine bessere zentralvenöse Sättigung als Marker der Organperfusion bei Anwendung der IABP in der akut dekompensierten chronischen Herzinsuffizienz hin.⁹

Die multizentrisch in Italien prospektiv durchgeführte, randomisierte Altshock-2-Studie verglich nun die Anwendung einer IABP bei kardiogenem Schock aufgrund dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz mit konventioneller Intensivtherapie. Es wurden Patientinnen und Patienten im Alter von 18 bis 75 Jahren in den SCAI-Gruppen¹⁰ B, C und D eingeschlossen, welche sich auch für eine Herztransplantation oder ein dauerhaftes Linksherzunterstützungssystem (LVAD) eigneten. Der primäre Endpunkt war kombiniert Überleben oder erfolgreiches Bridging zur Herztransplantation oder zur LVAD-Implantation nach 60 Tagen.

Es wurden 101 Patientinnen und Patienten rekrutiert. Sie waren im Median 60 Jahre alt, zu 80 % männlich. Fast 60 % litten an einer nicht-ischämen Herzerkrankung. Zwei Drittel waren in SCAI C, knapp 30 % in SCAI B, die übrigen wenigen in SCAI D. Das arterielle Laktat lag im Median bei 1,85 mmol/l, der systolische Blutdruck bei 90 mmHg und die Ejektionsfraktion bei 20 %. Immerhin 70 % litten auch an einer eingeschränkten rechtsventrikulären Funktion (TAPSE ≤17 mm). 

53 Patientinnen und Patienten wurden mit einer IABP behandelt, 48 konservativ intensivmedizinisch. In beiden Gruppen war die Notwendigkeit inotroper Unterstützung hoch (IABP 64 %, konservativ 69 %). Hoch war insbesondere der Anteil der mit Suprarenin Behandelten (jeweils um 60 %). Gleichzeitig wurde im Verlauf bei um die 65 % ein Vasodilatator gegeben, überwiegend Nitroprussid. Etwa 40 % wurden in beiden Gruppen invasiv beatmet.

Der primäre Endpunkt kombiniert aus Überleben, Herztransplantation oder LVAD nach 60 Tagen wurde bei 81 % (IABP) und 75 % (konservativ) erreicht. Der Unterschied war nicht signifikant (Hazard Ratio 0,72; 95%KI [0,31;1,68]; p=0,45). Insgesamt wurden 18 % transplantiert und 19 % mit einem LVAD versorgt. Betrachtet man nur den Bridgingerfolg, unterschied sich dieser ebenfalls nicht zwischen den Behandlungsgruppen (p=0,52). Ebenso fanden sich bei den sekundären Endpunkten keine Unterschiede. Da sich nach einer Interimanalyse von 100 Patientinnen und Patienten kein Hinweis auf einen Benefit der IABP ergab, wurde die Studie auf Anraten des Data and Safety Monitoring Boards vorzeitig beendet.

Die Altshock-2-Studie ist ein substantieller Schritt, Therapieoptionen im kardiogenen Schock bei chronischer Herzinsuffizienz zu überprüfen. Denn kardiogener Schock ist nicht nur Myokardinfarkt oder STEMI. Die IABP bringt allerdings auch hier keinen Nutzen. Der Benefit anderer mechanischer Bridgingdevices (Impella, VA-ECMO) muss noch in weiteren Studien überprüft werden. Bis zum Erreichen valider Evidenz verbleibt die mechanische Kreislaufunterstützung im kardiogenen Schock bei chronischer Herzinsuffizienz eine Einzelfallentscheidung.

Weiterführende Links zu Studien auf Herzmedizin.de
ECLS-SHOCK
DanGer-Shock
Metaanalyse von Studien zur mechanischen Kreislaufunterstützung im kardiogenen Schock

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