Häufig wird angenommen, dass ein kürzlich durchgeführter negativer Belastungstest ein ACS weitestgehend ausschließt. Daten von Nerenberg et al.3 und Walker et al.4 zeigen jedoch ein anderes Bild: Bei Patientinnen und Patienten, die sich mit akutem Thoraxschmerz in der Notaufnahme vorstellen, verändert ein negativer Belastungstest, selbst wenn er weniger als einen Monat zurückliegt, weder das reale Risiko für eine zugrundeliegende koronare Herzkrankheit (KHK) noch die Rate unerwünschter kardialer Ereignisse (MACE). Prof. Mattu präsentierte diesbezüglich einen Fall eines fitten Marathonläufers, der trotz regelmäßigen Trainings und unauffälliger Ergometrie mit akutem Myokardinfarkt vorstellig wurde.
Der Schlüssel zu diesem Phänomen liegt im koronaren Remodeling. Die klassischen Determinanten der Plaquestabilität sind die Dicke der fibrösen Kappe, die Größe des Lipidkerns und das Vorhandensein von Makrophagen. Während stabile Plaques oft zu einer luminalen Stenose führen (die im Belastungstest Ischämien auslöst), weisen vulnerable, instabile Plaques häufig einen großen Lipidkern bei dünner fibröser Kappe auf, engen das Lumen aber zunächst kaum ein.
Durch das sogenannte „Outward Remodeling“ wachsen Plaques exzentrisch in die Gefäßwand hinein, was zu einer Ausbuchtung nach außen führt, während das Lumen geschont wird. Das Gefäßlumen bleibt angiographisch scheinbar intakt, weshalb Belastungstests fehlerhaft negativ ausfallen können. Eine unauffällige Koronarangiographie oder eine koronare CT-Angiographie gewähren laut aktuellen Daten maximal eine zweijährige Sicherheit, dies gilt ausdrücklich nur bei absolutem Fehlen atherosklerotischer Veränderungen, nicht bei „nicht-signifikanten“ Stenosen oder luminalen Irregularitäten5. Eine nicht-signifikante Läsion darf daher niemals mit einem normalen Befund gleichgesetzt werden.
Ein weiterer kritischer Aspekt betrifft nicht-thrombotische ACS-Genesen, die zunehmend in den Fokus rücken und oft Patientinnen und Patienten ohne klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren betreffen, insbesondere jüngere Frauen.
Sie präsentiert sich klinisch und elektrokardiographisch identisch mit einem thrombotischen ACS, weshalb keine klinischen oder laborchemischen Parameter eine sichere Unterscheidung in der Notaufnahme erlauben. SCAD betrifft laut Prof. Mattu zu 90 % Frauen und macht bis zu einem Drittel aller ACS-Fälle bei Frauen unter 50 Jahren aus. Diagnostischer Goldstandard bleibt die Angiographie, wobei aufgrund des Risikos einer iatrogenen Schadensprogression Vorsicht geboten ist. Therapeutisch stehen das Absetzen der Antikoagulation sowie eine thrombozytenaggregationshemmende Therapie und Betablocker im Vordergrund.
Diese Form ist ebenfalls für bis zu einem Drittel der STEMI-Fälle bei jungen Frauen verantwortlich. Betroffene weisen oft ein normales Lipidprofil auf, zeigen jedoch eine starke Assoziation mit Nikotinkonsum. Erosionen treten typischerweise an Prädilektionsstellen mit hoher Scherspannung (z. B. Bifurkationen) auf.
Prof. Mattu berichtete eindrücklich, dass sich das moderne ACS nicht an alte Lehrbuchregeln hält. Weder ein unauffälliger Belastungstest noch intensive sportliche Aktivität bieten einen absoluten Schutz vor einem akuten Koronarsyndrom. Für Kardiologen und Notfallmediziner gilt daher: Die klinische Symptomatik und eine präzise Anamnese sind die wichtigsten Aspekte zur Diagnose.
Bei dringendem Verdacht müssen serielle EKG-Kontrollen und Troponin-Bestimmungen unabhängig von unauffälligen Vorbefunden konsequent durchgeführt werden.
