Die vertragsärztliche Versorgung beruht auf grundlegenden Prinzipien, deren Einhaltung nicht nur für eine ordnungsgemäße Patientenversorgung, sondern auch für die rechtmäßige Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen von zentraler Bedeutung ist. Zu den wichtigsten Grundsätzen zählen der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung, wonach ärztliche Leistungen von den hierzu berechtigten Vertragsärztinnen und -ärzten selbst oder nur im gesetzlich zulässigen Rahmen durch Dritte erbracht werden dürfen, sowie der Grundsatz der peinlich genauen Abrechnung. Dieser verpflichtet Vertragsärztinnen und -ärzte, sämtliche Abrechnungsangaben vollständig und wahrheitsgemäß zu machen und zahlreiche formelle Vorgaben bei der Abrechnung zu beachten – und zwar peinlich genau. Im Falle eines Medizinischen Versorgungszentrums („MVZ“) trifft diese Verpflichtung die Ärztliche Leitung. Mit der Quartalsabrechnung bei der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung garantiert der abrechnende Leistungserbringende, also Vertragsärztin/Vertragsarzt oder das MVZ, dass sämtliche formellen und materiellen Abrechnungsvorgaben erfüllt wurden.
Verstöße gegen diese Grundprinzipien können erhebliche finanzielle Folgen nach sich ziehen. Dabei kommt es auf ein Verschulden in der Regel nicht an. Je nach Art und Schwere des Verstoßes ist nicht auszuschließen, dass die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zusätzlich ein Disziplinarverfahren oder sogar ein Zulassungsentziehungsverfahren einleitet. Sie ist außerdem gesetzlich verpflichtet, Meldungen an die Staatsanwaltschaft zu machen, sollte ein Anfangsverdacht auf eine strafbare Handlung, insbesondere eines Abrechnungsbetruges, bestehen.
Welche formellen Fehler empfindliche Folgen mit sich bringen können, zeigen die folgenden vier Beispiele.
1) Falsche Angabe der lebenslangen Arztnummer (LANR)
Die lebenslange Arztnummer (LANR) dient der eindeutigen Zuordnung ärztlicher Leistungen zu der jeweils leistungserbringenden Ärztin bzw. dem leistungserbringenden Arzt. Ist eine Vertragsärztin oder ein Vertragsarzt in Einzelpraxis ohne angestellte Ärztinnen oder Ärzte bzw. Assistentinnen oder Assistenten tätig, ist die Angabe obsolet. Haben sich aber mehrere Vertragsärztinnen und -ärzte zu einer Berufsausübungsgemeinschaft zusammengeschlossen oder werden in der Praxis bzw. dem MVZ angestellte Ärztinnen oder Ärzte tätig, ist zwingend auf die richtige Zuordnung der LANR zu der abgerechneten Leistung zu achten. Eine fehlerhafte oder unzutreffende Angabe kann dazu führen, dass die Voraussetzungen einer ordnungsgemäßen Abrechnung nicht erfüllt sind. Gerade bei Mitarbeiterfluktuation oder Statuswechseln (z. B. Weiterbildungsassistent zu Angestellter Facharzt) kann es hier zu Fehlern oder Verwechslungen kommen. Die Falschangabe einer LANR stellt sowohl einen Verstoß gegen den Grundsatz der peinlich genauen Abrechnung als auch gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung dar – auch wenn die Leistung tatsächlich durch den Arzt erbracht worden ist, für den auch alle entsprechenden Tätigkeits- und Abrechnungsgenehmigungen vorliegen.
In der Folge ist die Kassenärztliche Vereinigung berechtigt, das betreffende Honorar zurückzufordern. Sollte eine eindeutige Bezifferung dieses Betrages nicht möglich sein, steht ihr ein Schätzungsermessen zu. Wird darüber hinaus die Fehlangabe der LANR als gröblicher Pflichtverstoß gewertet, ist die Kassenärztliche Vereinigung auch berechtigt, das Gesamthonorar der Praxis bzw. des MVZ für das betreffende Quartal zurückzufordern.
Beispiele aus der Rechtsprechung
Rückforderung in Höhe von etwa EUR 216.000 wegen Falschangabe der LANR im Vertretungsfall:1
Gegen einen Vertragsarzt in Einzelpraxis mit fünf angestellten Ärztinnen und Ärzten hatte die zuständige Kassenärztliche Vereinigung einen Richtigstellungs- und Rückforderungsbescheid in Höhe von knapp EUR 216.000 erlassen, weil der Vertragsarzt im Vertretungsfall die falsche LANR angegeben hatte. Einer seiner angestellten Ärzte war nachweislich längerfristig erkrankt. Dennoch wurden Leistungen unter dessen LANR zur Abrechnung gebracht, obwohl er sie ganz offensichtlich nicht selbst erbracht hatte. Es wurde weder die krankheitsbedingte Abwesenheit des Arztes noch die – wenn auch interne – Vertretung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung angezeigt. Der Arzt konnte sich auch nicht darauf berufen, dass die Rückforderung verjährt sei. Das LSG Sachsen hat in diesem Fall festgestellt, dass die Angaben in den Honorarabrechnungen vorsätzlich oder zumindest grob fahrlässig unrichtig bzw. unvollständig gemacht worden waren, sodass sich der betroffene Arzt nicht mit Erfolg auf die bereits verstrichene Verjährungsfrist von zwei Jahren ab Zustellung des Honorarbescheides berufen konnte.
Zulassungsentziehung eines MVZ wegen gröblicher Pflichtverletzung durch Falschangabe der LANR:2
Gegen ein MVZ war ein Zulassungsentziehungsverfahren eingeleitet worden, weil nach Ansicht der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung gegen vertragsärztliche Pflichten in gröblicher Weise verstoßen worden ist, indem das MVZ in 1023 Fällen eine fiktive LANR verwendet hatte, in 797 Fällen die LANR einer angestellten Ärztin verwendet hatte, deren Anstellung zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht genehmigt war und in 475 Fällen die LANR einer Ärztin verwendet hatte, für die zu diesem Zeitpunkt weder eine Anstellungsgenehmigung beantragt noch erteilt worden war.
Das Bundessozialgericht jedoch bestätigte die Zulassungsentziehungsentscheidung. Die Gesamtbetrachtung der Pflichtverletzungen zwinge zur Folgerung der Verantwortungslosigkeit beim Umgang mit den vertragsärztlichen Pflichten und rechtfertige die Zulassungsentziehung. Dies sei auch nicht unverhältnismäßig.
1 LSG Sachsen, Beschluss vom 20.05.2020 - L 1 KA 2/20 B ER.
2 BSG, Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 22/11 R.
Praxistipps:
- Erfassen von Profilen in der Praxisverwaltungssoftware erst nach Genehmigungsbeginn, sodass keine Leistungen fälschlicherweise zuvor erfasst werden können
- Regelmäßige Überprüfung der Daten in der Praxisverwaltungssoftware auf Aktualität, insbesondere bei der Beschäftigung von Weiterbildungs- oder Sicherstellungsassistentinnen und -assistenten
- Sorgfältige Überprüfung der Quartalsabrechnung bzw. Sammelerklärung vor Übermittlung an die Kassenärztliche Vereinigung auf korrekte Erfassung der LANR
2) Ärztliche Tätigkeit ohne Zulassung oder Genehmigung
Die weitaus meisten vertragsärztlichen Tätigkeiten setzen die vorherige Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung bzw. des Zulassungsausschusses bei der Kassenärztlichen Vereinigung voraus. Das betrifft beispielsweise die Beschäftigung angestellter Ärztinnen und Ärzte, die Tätigkeit an weiteren Standorten als Zweigpraxis, den Zusammenschluss von mehreren Ärztinnen und Ärzten zu einer Berufsausübungsgemeinschaft, die Beschäftigung von Sicherstellungs- oder Weiterbildungsassistentinnen und -assistenten oder die Erbringung und Abrechnung bestimmter genehmigungspflichtiger Leistungen.
Dabei ist stets zu beachten, dass eine solche Erlaubnis nicht rückwirkend erteilt werden kann, sodass eine genehmigungspflichtige Tätigkeit erst aufgenommen werden darf, sobald die Erlaubnis durch die zuständige Stelle erteilt ist. Daher ist zwingend darauf zu achten, die notwendigen Anträge rechtzeitig vor der beabsichtigten Tätigkeit einzureichen.
Werden Leistungen ohne die erforderliche Erlaubnis erbracht und abgerechnet, besteht regelmäßig das Risiko, dass das hierfür gezahlte Honorar vollständig zurückgefordert wird. Werden Leistungen an nicht genehmigte Assistentinnen und Assistenten delegiert, liegt ein Verstoß gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung vor. Kann durch die Kassenärztliche Vereinigung nicht zweifelsfrei feststellt werden, welche Leistung von einer nicht genehmigten Ärztin oder einem nicht genehmigten Arzt erbracht wurde, unterliegt die Rückforderung einer Schätzung. Dabei kommt es häufig nicht darauf an, ob die Leistungen medizinisch notwendig und ordnungsgemäß von einer hierzu hinreichend qualifizierten ärztlichen Person erbracht wurden; entscheidend ist vielmehr das Fehlen der erforderlichen vertragsarztrechtlichen Zulassung oder Genehmigung.
Beispiele aus der Rechtsprechung
Die Höhe der Rückforderung bei nicht genehmigten Weiterbildungsassistenten unterliegt der Schätzung:3
Jüngst musste sich das Sozialgericht Hamburg mit der Rückforderung von Honorar für eine nicht genehmigte Weiterbildungsassistentin beschäftigen. Ab dem 1. Februar 2016 war die Weiterbildungsassistentin durchgängig in der Praxis tätig. Hierfür lag jedoch nur eine Genehmigung vom 1. Februar 2016 bis zum 31. Januar 2019 und dann wieder ab dem 1. März 2020 vor. Eine rückwirkende Genehmigung für die Zeit vom 1. Februar 2019 bis zum 29. Februar 2020 erteilte die zuständige Kassenärztliche Vereinigung hingegen nicht. Dennoch wurde die Weiterbildungsassistentin in diesem nichtgenehmigten Zeitraum weiterhin in Teilzeit beschäftigt. Daraufhin nahm die Kassenärztliche Vereinigung eine Honorarberichtigung vor. Da Weiterbildungsassistentinnen und -assistenten keine eigene LANR zugeordnet ist und somit im gegenständlichen Fall nicht zweifelsfrei festgestellt werden konnte, welche zur Abrechnung gebrachten Leistungen von der nicht genehmigten Weiterbildungsassistentin erbracht wurden, hat die zuständige Kassenärztliche Verneigung das Gesamthonorar der Praxis im Wege einer Schätzung pauschal in Höhe von 30 % zurückgefordert.
1 SG Hamburg, Urteil vom 21.05.2025 - S 3 KA 30/21.
Praxistipps:
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Das Ende einer befristeten Genehmigung (z. B. für Weiterbildungsassistentinnen und -assistenten) zentral erfassen und rechtzeitig vor Ablauf eine Erinnerung notieren, um – wenn nötig – einen Verlängerungsantrag zu stellen
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Festgelegte Einreichungsfristen und Bearbeitungsdauer für die jeweiligen Anträge beachten
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Leistungen erst dann erbringen und abrechnen, wenn der Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung zugegangen ist oder jedenfalls eine Information in Textform (z. B. per E-Mail) vorliegt, dass die Genehmigung erteilt wurde
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Abrechnungsvorschriften beachten – auch die rein formellen
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Handreichungen für Mitarbeitende erstellen und Verantwortlichkeiten definieren (als Teil eines sogenannten Compliance-Management-Systems)
3) Honorarkürzung wegen nicht rechtzeitig erbrachtem Fortbildungsnachweis
Vertragsärztinnen und -ärzte sind gesetzlich verpflichtet, ihre regelmäßige fachliche Fortbildung gegenüber der für sie zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen. Der Nachweis muss immer rechtzeitig vor Ablauf des Fortbildungszeitraums (in der Regel fünf Jahre) bei der Kassenärztlichen Vereinigung eingereicht werden. Der Nachweis kann durch das Fortbildungszertifikat der zuständigen Landesärztekammer geführt werden. Wird der Fortbildungsnachweis nicht fristgerecht erbracht, drohen ab dem Folgequartal Honorarkürzungen in Höhe von 10 % für die ersten vier Quartale und im Anschluss 25 %. Erfolgt der Nachweis auch innerhalb von zwei Jahren nicht, kann dies darüber hinaus vertragsarztrechtliche Konsequenzen bis hin zum Entzug der Zulassung nach sich ziehen. Die Einhaltung der Fortbildungspflicht stellt daher nicht nur eine berufsrechtliche, sondern auch eine wirtschaftlich bedeutsame Verpflichtung dar. Im Falle von angestellten Ärztinnen und Ärzten trifft die Nachweispflicht den jeweiligen Arbeitgeber, den als Sanktion für den verspäteten Nachweis auch die Honorarkürzung trifft.
Die Honorarkürzung endet erst in dem jeweiligen Folgequartal. Das Bundessozialgericht hat bestätigt: Es kommt immer auf den Zeitpunkt des Nachweises an.4 Selbst wenn die Fortbildungsverpflichtung vollständig erfüllt wurde, der Nachweis hierüber aber erst nach Ablauf des maßgeblichen Zeitraums bei der Kassenärztlichen Vereinigung eingegangen ist, wird jedenfalls für das Folgequartal das Honorar gekürzt. Eine Ungleichbehandlung zwischen Ärztinnen und Ärzten, die zum Quartalsbeginn zugelassen worden sind und solchen Ärztinnen und Ärzten, die unterquartalig zugelassen oder angestellt wurden, muss hingenommen werden.
4 BSG, Urteil vom 11. Februar 2015 – B 6 KA 19/14 R.
Praxisbeispiel
Arzt A wurde zum 1. Juli 2022 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Der für ihn maßgebliche Fortbildungszeitraum endet am 30. Juni 2027. Bis dahin muss er spätestens den Nachweis über die Durchführung der vorgeschriebenen Fortbildungspunkte geführt haben. Hat er die notwendigen Fortbildungspunkte erlangt, reicht den Nachweis darüber aber erst am 10. Juli 2027 ein, wird für das gesamte 3. Quartal 2027 das Honorar um 10 % gekürzt. Erst zu Beginn des 4. Quartals 2027 endet die Honorarkürzung, auch wenn der Nachweis bereits wenige Tage nach Quartalsbeginn erbracht wurde.
Wenn Arzt A jedoch unterquartalig, d. h. zum 1. Juni 2022 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen worden wäre, würde der für ihn maßgebliche Fortbildungszeitraum am 31. Mai 2027 enden. Wenn er dann den Nachweis erst am 10. Juni 2027 erbringen würde, wäre er zwar verspätet, würde aber keine Rechtsfolgen auslösen. Denn eine Honorarkürzung kommt immer erst ab dem Folgequartal, das auf das Quartal folgt, in dem die Fristüberschreitung erfolgt ist, in Betracht. In diesem Fall endet die Honorarkürzung, bevor sie überhaupt angefangen hat.
Praxistipps:
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Die Fortbildungszeiträume aller Ärztinnen und Ärzte erfassen und rechtzeitig vor Ablauf des Fortbildungszeitraums eine Erinnerung notieren
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Ist absehbar, dass der Nachweis nicht innerhalb der Frist erbracht werden kann, muss rechtzeitig ein Antrag auf Fristverlängerung bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung gestellt werden
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Angestellte Ärztinnen und Ärzte sollten im Arbeitsvertrag zur regelmäßigen Fortbildung verpflichtet werden
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Nachhalten der Fristen als Teil des Compliance-Management-Systems der Praxis
4) Unterschriftenstempel statt händischer Unterschrift
Eine Entscheidung des Bundessozialgerichts zum Vorliegen formeller Fehler im vertragsärztlichen Bereich aus dem vergangenen Jahr hat besonders für Aufsehen gesorgt: Gegen einen Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie in Einzelpraxis wurde ein Regress in Höhe von EUR 491.163,98 festgesetzt, weil er Sprechstundenbedarfsverordnungen nicht persönlich und handschriftlich unterzeichnet, sondern über drei Jahre hinweg (Quartale 1/2015 bis 2/2018) einen Unterschriftenstempel genutzt hat, der das Schriftbild der Unterschrift darstellt.5 Die persönliche Unterschrift oder die qualifizierte elektronische Signatur ist nach Ansicht des BSG aber wesentlicher Bestandteil der Gültigkeit einer Verordnung – fehlt sie, liegt ein Verstoß gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung vor. Unbeachtlich war dabei, dass die Verordnungen im Übrigen medizinisch indiziert waren und die als Sprechstundenbedarf verordneten Materialien auch im Rahmen nachweislich durchgeführter Operationen verwendet worden sind.
5 BSG, Urteil vom 27.08.2025 - Az. B 6 KA 9/24.
Fazit
Regressrisiken im vertragsärztlichen Bereich sollten nicht unterschätzt werden. Die Einhaltung der grundlegenden Prinzipien des Vertragsarztrechts sowie der formellen Anforderungen an Zulassung, Genehmigungen, Abrechnung und Fortbildung ist unerlässlich, um wirtschaftliche Risiken und weitere vertragsarztrechtliche oder gar strafrechtliche Konsequenzen zu vermeiden. Sorgfältige Praxisorganisation, regelmäßige Überprüfung der rechtlichen Voraussetzungen und eine gewissenhafte Dokumentation leisten einen wesentlichen Beitrag zur Minimierung dieser Risiken. Denn immer wieder zeigt sich: Unwissenheit schützt vor Strafe nicht.
Zur Person
Karolina Lange-Kulmann
Karolina Lange-Kulmann, LL.M. (Medizinrecht), ist auf die regulatorische Beratung im Gesundheitswesen spezialisiert. Sie lehrt Medizin- und Gesundheitsrecht an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, der Hochschule Aalen sowie bei der AS Akademie der Bundeszahnärztekammer. Sie ist Partnerin bei Taylor Wessing.
Zur Person
Miriam Tigges
Miriam Tigges, LL.M. (Medizinrecht), berät zu sämtlichen Fragen des ärztlichen Berufs- und Vertragsarztrechts und begleitet insbesondere den Erwerb und die Veräußerung von Medizinischen Versorgungszentren und Arztpraxen. Sie ist bei Taylor Wessing tätig.
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