Trotz erfolgreicher Katheterablation sind VHF-Rezidive häufig, insbesondere bei älteren Patientinnen und Patienten mit Hypertonie. Sacubitril/Valsartan könnte durch komplementäre Effekte auf Blutdruck und kardiales Remodeling auch den Erhalt des Sinusrhythmus nach der Katheterablation unterstützen.
SUPERIOR war eine multizentrische, randomisierte Studie in die 320 ältere Menschen mit VHF und Hypertonie zwischen Februar 2023 und Januar 2025 eingeschlossen wurden, bei denen eine Katheterablation geplant war. Die Patientinnen und Patienten erhielten randomisiert Sacubitril/Valsartan (100 mg, 1 x täglich) oder Valsartan (80 mg, 1 x täglich) über 12 Monate nach der VHF-Ablation. Zu den geplanten Untersuchungen gehörten ein 12-Kanal-EKG und 24-h-Holter-Monitoring in Monat 1, 3, 6 und 12. Darüber hinaus wurden die Teilnehmenden angewiesen, zweimal wöchentlich sowie bei Symptomen ein Ein-Kanal-EKG aufzuzeichnen. Primärer Endpunkt war die VHF-Rezidivrate von Monat 4 bis Monat 12. Zu den sekundären Endpunkten gehörten die Rezidivrate in den ersten 3 Monaten sowie Änderungen des Blutdrucks.
Insgesamt wurden 320 Patientinnen und Patienten (mittleres Alter 68,0 Jahre; 41,2 % Frauen; 66,6 % mit paroxysmalem VHF) in die Sacubitril/Valsartan-Gruppe (n=161) und in die Valsartan-Gruppe (n=159) randomisiert. Eine vorhergehende blutdrucksenkende Behandlung war in der Sacubitril/Valsartan-Gruppe etwas häufiger (87,6 % vs. 68,6 %). Das mediane Follow-up betrug 11,4 Monate. VHF-Rezidive traten in der Sacubitril/Valsartan-Gruppe bei 18,0 % vs. 28,3 % in der Valsartan-Gruppe auf. Sacubitril/Valsartan reduzierte das Rezidivrisiko signifikant um 42 % (HR=0,58; 95%KI [0,36; 0,95]; p=0,03). Der positive Effekt war für alle untersuchten Subgruppen nachweisbar, unabhängig von Alter, BMI, VHF-Typ, Baseline-Blutdruckwerten und Schlaganfallrisiko.
Der sekundäre Endpunkt (VHF-Rezidivrate in den ersten 3 Monaten nach Ablation) trat bei 29 Personen mit Sacubitril/Valsartan und bei 40 Personen mit Valsartan auf (statistisch nicht signifikanter Unterschied). Der systolische Blutdruck nahm um 9,7 bzw. 9,3 mmHg in beiden Gruppen ab und die Reduktion des 24-h-Blutdrucks war ebenfalls in beiden Gruppen vergleichbar (-3,3 vs. -2,2 mmHg).
Sacubitril/Valsartan senkte gegenüber Valsartan bei älteren Personen mit Hypertonie das Risiko für VHF-Rezidive nach der Ablation signifikant bei vergleichbarer Blutdrucksenkung. Weitere Studien sind notwendig, um die positiven Effekte von Sacubitril/Valsartan nach der VHF-Ablation zu bestätigen.
Die Größenordnung des beobachteten Effekts in SUPERIOR ist bemerkenswert. Trotz gleichen antihypertensiven Effektes führte Sacubitril/Valsartan gegenüber Valsartan bei älteren Personen mit VHF in einer relative kleinen Stichprobe mit arterieller Hypertonie zu einer absoluten Risikoreduktion von VHF nach Katheterablation von etwa 10 %, was einer NNT von lediglich 10 in 12 Monaten entspricht. Die vergleichbare Blutdrucksenkung in beiden Gruppen spricht für einen möglichen zusätzlichen Effekt von Sacubitril/Valsartan. Ganz überraschend sind die Ergebnisse allerdings nicht: Eine Metaanalyse randomisierter Studien zu Sacubitril/Valsartan zeigte verminderte VHF-Rezidive gegenüber ACE-Hemmern und AR-Blockern.2 Dies beweist allerdings noch keinen spezifischen Wirkmechanismus. Es stellt sich die Frage, ob der mögliche antiarrhythmische Effekt hierbei durch die Neprylisin Hemmung und/oder eine Beeinflussung des kardialen Remodelings erklärbar ist?
Bei den Patientencharakteristika fällt bei einigen Substanzen eine ungleiche Verteilung auf, so hatten bereits 69 % und 15 % der Personen im Sacubitril/Valsartan Arm einen ACE-Inhibitor/AR-Blocker bzw. SGLT2-Inhibitor gegenüber lediglich 42 % und 10 % in der Valsartan-Gruppe in ihrer Medikation. Zusätzlich bleibt, wie häufig bei asiatischen Studien, die Frage, inwiefern die Ergebnisse auf ältere hypertensive Patientinnen und Patienten außerhalb von China übertragbar sind, und letztlich auch, ob die Reduktion der dokumentierten VHF-Rezidive langfristig mit weniger Re-Ablationen und einer Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte verbunden ist.
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