In der doppelblinden Studie PVI-SHAM-AF wurden Personen mit symptomatischem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern (VHF) im Verhältnis 2:1 randomisiert einer Pulmonalvenenisolation (PVI) oder einer invasiven Scheinprozedur (Sham) zugeteilt. In der Sham-Gruppe erfolgte die Scheinprozedur unter tiefer Analgosedierung mit Einlage zweier venöser Schleusen, mindestens 60-minütiger Verweildauer im Elektrophysiologie-Labor und elektrischer Kardioversion bei bestehendem VHF, mit dem Unterschied zur PVI-Gruppe, dass weder eine transseptale Punktion noch ein Vorschieben des Ablationskatheters erfolgte.
Primärer Endpunkt war die Änderung des Gesamtscores des Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life Questionnaire (AFEQT) von Baseline bis Monat 6. Der AFEQT-Score reicht von 0 bis 100, wobei 0 einer vollständigen Beeinträchtigung und 100 keiner Beeinträchtigung entspricht; er umfasst 4 Domänen (Symptome, Alltagsaktivitäten, Behandlungssorge und Behandlungszufriedenheit), wobei der Gesamtscore die ersten 3 Domänen, nicht jedoch die Behandlungszufriedenheit, einschließt. Sekundäre Endpunkte umfassten die VHF-Last (7-Tage-Holter-EKG nach 6 Monaten) sowie die Inzidenz von VHF-Rezidiven nach 6 Monaten.
Insgesamt wurden 262 Personen in die Studie eingeschlossen (medianes Alter 67 Jahre; 51 % Frauen), davon wurden 173 Personen in die PVI- und 89 Personen in die Sham-Gruppe randomisiert. Etwa die Hälfte der Personen hatten paroxysmales (49 %), die andere Hälfte persistierendes VHF (51 %). Die PVI erfolgte mehrheitlich mittels Radiofrequenzablation (61 %, gegenüber 35 % Kryoballon und 5 % Pulsed-Field-Ablation). 36 % der Personen in der Sham-Gruppe unterzogen sich zudem einer Elektrokardioversion. Das mediane Follow-up betrug 184 Tage.
Nach 6 Monaten verbesserte sich der AFEQT-Score in beiden Gruppen, ohne signifikanten Unterschied zwischen den Armen: In der PVI-Gruppe stieg er von 61,3 auf 81,1, in der Sham-Gruppe von 59,2 auf 74,9 (p=0,36). In der Subgruppenanalyse des primären Endpunkts zeigte sich eine ausgeprägtere Verbesserung des AFEQT-Scores in der PVI- gegenüber der Sham-Gruppe bei Personen mit erhöhten NT-proBNP-Werten (>300 ng/l; p=0,005).
Der Anteil an Personen ohne VHF-Rezidiv (weder klinisch detektiert noch im 7-Tage-Holter dokumentiert) war nach 6 Monaten in der PVI-Gruppe um 20 Prozentpunkte höher als in der Sham-Gruppe (73 % vs. 52 %); zusätzlich lag die im 7-Tage-Holter erfasste VHF-Last in der PVI-Gruppe um mehr als 10 Prozentpunkte niedriger (11,6 % vs. 23,6 %).
Es traten 2 nicht behandlungsassoziierte Todesfälle auf (jeweils 1 Fall mit Hirnblutungen in der PVI-Gruppe und Hirntumor in der Sham-Gruppe) sowie 5 Gefäßzugangskomplikationen (3 in der PVI-, 2 in der Sham-Gruppe). Schwerwiegende behandlungsassoziierte unerwünschte Ereignisse traten bei 6 Personen in der PVI- und 4 Personen in der Sham-Gruppe auf.
Als wesentliche Limitationen sind zu nennen: Nur 22 % der eingeladenen Personen willigten in die Studienteilnahme ein, was einen Selektionsbias zur Folge haben könnte. Im Vergleich zu den anderen beiden sham-kontrollierten PVI-Studien (SHAM-PVI und PFA-SHAM) lag der AFEQT-Score bei Studieneinschluss deutlich höher. Das Follow-up von 6 Monaten könnte zu kurz sein, um Verbesserungen der Lebensqualität abschließend zu beurteilen; und mangels kontinuierlichen EKG-Monitorings (z. B. mittels implantierbarem Ereignisrekorder) könnte die Inzidenz von VHF-Rezidiven unterschätzt worden sein. Schließlich erhielten Personen mit VHF während der Scheinprozedur eine Elektrokardioversion und 50 % von ihnen waren nach 6 Monaten noch im Sinusrhythmus, sodass die Verbesserung der Lebensqualität keinen reinen Placeboeffekt darstellt.
Für den primären Endpunkt, die Verbesserung der Lebensqualität nach 6 Monaten, zeigte sich keine Überlegenheit der PVI gegenüber der Scheinprozedur einschließlich Elektrokardioversion. Allerdings ergaben sich Vorteile der PVI gegenüber Sham hinsichtlich der Freiheit von VHF-Rezidiven und der VHF-Last nach 6 Monaten. Die 12-Monatsdaten stehen noch aus.
PVI-SHAM-AF ist nach SHAM-PVI3 und PFA-SHAM4 erst die dritte, mit 262 randomisierten Patientinnen und Patienten aber die bislang größte sham-kontrollierte Ablationsstudie bei VHF. Als angemessener Placebo-Komparator für invasive Verfahren gilt dabei eine invasive Scheinprozedur, die die aktive Behandlung möglichst genau nachbildet.5 Sham-kontrollierte Studien sind innerhalb der Kardiologie nach wie vor selten, ihre Zahl hat jedoch in den letzten 10 Jahren deutlich zugenommen, nicht zuletzt, weil sie von Zulassungsbehörden wie der US-amerikanischen FDA zunehmend gefordert werden.5 Den Autorinnen und Autoren gebührt Anerkennung für die Durchführung dieser Studie: Die Rekrutierung für eine sham-kontrollierte Studie ist grundsätzlich anspruchsvoll, in diesem Setting jedoch umso mehr, da die PVI bereits fest in der klinischen Routineversorgung etabliert ist. Die Relevanz sham-kontrollierter PVI-Studien ergibt sich zudem aus der Versorgungsrealität: Die Zahl der Katheterablationen in Deutschland ist laut Deutschem Herzbericht zuletzt auf fast 125.000 Prozeduren im Jahr 2025 angestiegen, wovon VHF-Ablationen etwas mehr als die Hälfte ausmachen.6
In der Studie verbesserte sich der AFEQT-Gesamtscore nach 6 Monaten in beiden Gruppen deutlich, ohne signifikanten Unterschied zwischen den Armen. Im Vergleich zu SHAM-PVI (Baseline-AFEQT 52) und PFA-SHAM (Baseline-AFEQT 45) wies PVI-SHAM-AF einen höheren Ausgangswert auf (60 Punkte). Die krankheitsbezogene Beeinträchtigung der Lebensqualität war bei den Teilnehmenden somit im Mittel geringer. Dies entspricht zwar dem Niveau anderer offen geführter PVI-Studien wie CABANA oder EARLY-AF, jedoch war, anders als etwa bei PFA-SHAM, ein niedriger AFEQT-Score kein Einschlusskriterium; möglicherweise trug dies zum insgesamt geringeren Verbesserungsspielraum in der PVI-Gruppe und damit zum fehlenden Gruppenunterschied bei.7 Mögliche Ursachen dafür wären ein Selektionsbias sowie die klinische Verfügbarkeit der PVI: Nur 22 % der eingeladenen Personen nahmen an der Studie teil, möglicherweise vor allem jene mit geringerer Beschwerdelast.
Auffällig ist zugleich der ausgeprägte Anstieg des AFEQT-Scores in der Sham-Gruppe selbst: 15,7 Punkte gegenüber 7,0 in SHAM-PVI und 11,3 in PFA-SHAM. Die Verbesserung in der Sham-Gruppe könnte sich durch den aktiven klinischen Behandlungspfad erklären, inklusive stationärer Aufnahme, tiefer Sedierung, Gefäßzugang, Elektrokardioversion bei bestehendem VHF und strukturierter Nachsorge: 36 % der Sham-Gruppe erhielten eine elektrische Kardioversion, 9 % der Personen mit persistierendem VHF waren bereits im Sinusrhythmus, und rund die Hälfte blieb über 6 Monate rezidivfrei. Die Studie vergleicht damit weniger PVI gegen „nichts“ als vielmehr 2 Strategien der Rhythmuskontrolle: Ablation versus Kardioversion plus intensiviertes Betreuungsprogramm. Patientenberichtete (subjektive) Endpunkte sind generell anfälliger für nicht-spezifische Therapieeffekte, darunter Placeboeffekt, Hawthorne-Effekt, Regression zur Mitte und optimierte Begleittherapie, als objektive Endpunkte.
PVI-SHAM-AF liefert damit kein Argument gegen die Katheterablation als Verfahren zur Rhythmuskontrolle, wohl aber einen wichtigen Hinweis darauf, dass ein Teil des kurzfristigen Symptom- und Lebensqualitätsgewinns nach Ablation auf unspezifische Effekte einer intensiv betreuten, invasiven Behandlungsepisode zurückgehen könnte – nicht allein auf die PVI selbst. Für die Aufklärung und Indikationsstellung, insbesondere wenn kurzfristige Symptomverbesserung das primäre Therapieziel ist, ergibt sich daraus die Notwendigkeit einer differenzierten Erwartungssteuerung: Rhythmuskontrolle und Lebensqualität sind unterschiedliche, und wie PVI-SHAM-AF zeigt, nicht zwangsläufig deckungsgleiche Zielgrößen.
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