Die kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) hat sich in den vergangenen Jahren als zentrale Therapieoption für Patientinnen und Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose (AS) etabliert. In der klinischen Praxis liegt jedoch häufig keine isolierte Aortenklappenerkrankung vor. Insbesondere eine begleitende Mitral- (MI) oder Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) ist bei älteren Patientinnen und Patienten häufig. Die klinische Bedeutung dieser sogenannten multivalvulären Herzerkrankung (MVHD) ist bislang nur unzureichend charakterisiert. Offen ist insbesondere, welche prognostische Bedeutung unterschiedliche Kombinationen von MI und TI besitzen, in welchem Ausmaß sich die begleitenden Klappenvitien nach TAVI zurückbilden und welche Patientinnen und Patienten einer weiteren Klappenintervention bedürfen. Die MIRA-Studie untersuchte daher sowohl die prognostische Bedeutung einer MVHD bei TAVI-Patientinnen und -Patienten als auch den Einfluss der MVHD-Entwicklung nach TAVI auf den weiteren klinischen Verlauf.
Das internationale MIRA-Register umfasste mehr als 10.000 Patientinnen und Patienten mit MVHD aus 8 Zentren in Deutschland, Frankreich und den USA, die eine katheterbasierte Klappentherapie erhalten haben. Für die aktuelle Analyse wurden 6.630 TAVI-Patientinnen und -Patienten mit mindestens mittelgradiger begleitender MI und/oder TI untersucht. Zusätzlich dienten 1.435 TAVI-Patientinnen und -Patienten ohne MVHD aus einem lokalen TAVI-Register als Vergleichskohorte. Untersucht wurden insbesondere die 5-Jahres-Mortalität, Herzinsuffizienz (HI)-Rehospitalisierungen und die frühe Entwicklung der begleitenden Klappenvitien nach TAVI.
Das Vorliegen einer MVHD war mit einer deutlich ungünstigeren Langzeitprognose assoziiert. Die höchste 5-Jahresgesamtmortalität zeigte sich bei Patientinnen und Patienten mit kombinierter MI und TI mit 66,7 %. Bei isolierter begleitender MI betrug sie 59,2 % und bei isolierter TI 58,8 %. In der Vergleichsgruppe ohne MVHD lag die 5-Jahresmortalität dagegen deutlich niedriger bei 42,1 %.
Zwischen Patientinnen und Patienten mit isolierter MI bzw. TI bestand hinsichtlich der Gesamtmortalität kein signifikanter Unterschied. Die Kombination beider Klappenvitien kennzeichnete dagegen eine Patientengruppe mit besonders ungünstiger Prognose und höherer kardiovaskulärer Komorbiditätslast (auch nach multivariabler Adjustierung). Für den kombinierten Endpunkt aus Gesamtmortalität oder HI-Rehospitalisierung zeigte sich ebenfalls die prognostische Bedeutung einer MVHD.
Bei einem relevanten Teil der Patientinnen und Patienten bildete sich die MI oder TI bereits bis zur Entlassung auf einen weniger als mittelgradigen Schweregrad zurück. Bei isolierter TI trat eine Besserung der TI bei 31,9 % der Patientinnen und Patienten auf, bei kombinierter MI und TI dagegen besserte sich die TI nur bei 24,5 %. Eine begleitende MI verbesserte sich bei 21,4 % der Patientinnen und Patienten mit isolierter MI und bei 17,1 % mit kombinierter MI und TI. Diese frühe Entwicklung war mit der Langzeitprognose assoziiert. Patientinnen und Patienten mit vollständiger Rückbildung der MVHD zeigten nach 5 Jahren eine geringere Gesamtmortalität (55,9 %) als Patientinnen und Patienten mit partieller Rückbildung (58,9 %) oder ohne Rückbildung der MVHD (62,9 %). Auch bei separater Betrachtung der TI war eine persistierende relevante TI bei Entlassung mit einer höheren Langzeitmortalität verbunden.
Die MIRA-Daten zeigen, dass eine multivalvuläre Herzerkrankung bei Patientinnen und Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose weit mehr als ein echokardiographischer Begleitbefund ist. Patientinnen und Patienten mit zusätzlicher MI und/oder TI weisen nach TAVI eine erhöhte Langzeitmortalität auf, wobei die Kombination aus MI und TI eine besonders vulnerable Patientengruppe mit fortgeschrittener kardialer Schädigung kennzeichnet.
Gleichzeitig ist die Dynamik der begleitenden Klappenerkrankungen von Bedeutung: Eine relevante MI oder TI kann sich nach Behandlung der Aortenklappenstenose zurückbilden, und eine solche frühe Verbesserung ist mit einer günstigeren Langzeitprognose verbunden. Die Ergebnisse unterstützen daher ein schrittweises Vorgehen mit konsequenter klinischer und echokardiographischer Reevaluation der Herzklappenerkrankungen nach TAVI. Persistierende relevante Klappenvitien können so frühzeitig identifiziert und hinsichtlich einer intensivierten Nachsorge oder einer möglichen nachgeschalteten Klappenintervention erneut im Heart Team beurteilt werden.
Der Hintergrund der vorliegenden Arbeit ist, dass Patientinnen und Patienten mit multivalvulärem Vitium insgesamt eine schlechtere Prognose haben. Das hier vorgestellte MIRA-Register zeichnet sich durch eine große Patientenzahl von über 6.600 Personen aus, die nach TAVI über ein langes Follow-up von bis zu 5 Jahren nachverfolgt wurden – und dieses multizentrisch an 8 Zentren in Deutschland, Frankreich und den USA. Wichtig für die Interpretation der Morbidität und vor allen Dingen der Mortalität ist auch, dass diesem Register die Echokardiografiedaten der Patientinnen und Patienten bei Entlassung vorlagen.
Die Arbeitsgruppe konnte zeigen, dass die 5-Jahresmortalität wesentlich abhing von begleitenden Klappenvitien mit einer Mortalitätsdifferenz von knapp 25 % bei isolierter Aortenklappenstenose gegenüber zusätzlich vorliegender Mitralklappen- und Trikuspidalklappensuffizienz. Dieses Register ist von großem Wert für das Feld, unterstreicht es doch die Bedeutung der exakten Diagnose von Personen mit struktureller Herzerkrankung auch hinsichtlich der nicht führenden Vitien und vor allen Dingen die Verlaufskontrolle dieses mit ungünstiger Prognose assoziierten Patientenkollektivs. Das Register in seiner Wertigkeit würde sicherlich aufgewertet werden, wenn eine präzise Charakterisierung der Ätiologie der AV-Klappenvitien vorliegen würde und z. B. zwischen Patientinnen und Patienten mit primärer versus sekundärer AV-Klappeninsuffizienz differenziert werden könnte. Auch die Einteilung des Schweregrades des Ausgangsbefundes an den AV-Klappen würde helfen, die Ergebnisse noch besser zu verstehen. Und nicht zuletzt müsste in eine multivariate Risikoadjustierung auch die Güte der Funktion der Aortenklappenprothese bezüglich paravalvulärer Insuffizienzen wie auch die Notwendigkeit des Einsatzes eines Schrittmachers eingehen.
Zur Übersichtsseite DGK Herztage 2026
