Personen mit einem akuten Koronarsyndrom (ACS) haben ein besonders hohes Risiko für ein erneutes kardiovaskuläres Ereignis – insbesondere innerhalb des ersten Jahres. Eine konsequente Senkung des LDL-Cholesterins ist eine der zentralen Säulen zur Prävention der Progression der KHK. Ziel ist eine Reduktion des LDL-Cholesterins auf <55 mg/dl, in ausgewählten Fällen sogar auf <40 mg/dl, sowie eine Senkung um >50 % gegenüber dem Ausgangswert. Auch aktuelle Studien wie Ez-PAVE unterstreichen die Bedeutung und Richtigkeit dieser ambitionierten Therapieziele. Dennoch erreichen viele Personen diese Zielwerte nicht. Die aktuelle Therapieempfehlung sieht zunächst den Einsatz eines hochdosierten Statins vor. Bei unzureichender LDL-Senkung erfolgt die schrittweise Ergänzung um Ezetimib und Bempedoinsäure; bei weiterhin nicht erreichtem Therapieziel sollte anschließend eine PCSK9-Inhibitor-Therapie eingeleitet werden.
Die AMUNDSEN-Studie untersuchte, ob ein frühzeitiger, direkter Beginn einer Therapie mit Evolocumab bereits vor der PCI bei Personen mit ACS dazu beitragen kann, die LDL-Cholesterin-Zielwerte innerhalb des ersten Jahres nach dem Ereignis häufiger zu erreichen. Darüber hinaus sollte untersucht werden, ob PCSK9-Inhibitoren in der frühen Phase nach einem akuten Myokardinfarkt über ihre LDL-senkende Wirkung hinaus pleiotrope Effekte entfalten. Abschließend wurde der Einfluss dieser frühzeitigen Therapie auf das klinische Outcome der Patienten beurteilt.
2.161 Patientinnen und Patienten (im Schnitt 67 Jahre alt, 21% Frauen) wurden randomisiert entweder einer sofortigen Therapie mit Evolocumab oder der jeweiligen Standardtherapie des Landes mit schrittweiser Eskalation bis hin zu einer PCSK9-Inhibitor-Therapie zugeteilt. Alle Patientinnen und Patienten wurden 6 Wochen sowie 6, 9 und 12 Monate nach der Randomisierung klinisch untersucht und das LDL-Cholesterin bestimmt.
Nach 1 Jahr erreichten 82 % der Personen in der Evolocumab Gruppe das LDL- Ziel, während es nur 40 % in der Kontroll-Gruppe waren (OR 5,54 (95%KI [4,50-6,82]), p<0,001). Interessanterweise waren es nach 6 Wochen in der Evolocumab Gruppe sogar 91 %. Diejenigen, die das Ziel erreichten, taten dies in der Evolocumab-Gruppe nach 9 Wochen, in der Kontroll-Gruppe nach 19 Wochen. Allerdings zeigte sich kein Unterschied in der Intent-To-Treat-Analyse hinsichtlich des kombinierten klinischen Endpunktes Tod oder ungeplante kardiovaskuläre Rehospitalisierung (Evolocumab 14,6 % vs. Kontroll-Gruppe 15,4 %; HR 0,96 (95%KI [0,76-1,20]; p=ns).
Eine frühe und direkte Therapie mit einem PCSK-9 Inhibitor ermöglicht das LDL-Ziel schneller und vor allem häufiger innerhalb eines Jahres zu erreichen. Allerdings scheint dies innerhalb des ersten Jahres noch keinen Einfluss auf das klinische Outcome zu haben. Ein früher pleiotroper Effekt der PCSK-9 Inhibitoren scheint daher eher unwahrscheinlich. Spannend ist jedoch, ob die schnellere und effektivere Senkung möglicherweise Einfluss auf das Outcome über einen längeren Beobachtungszeitraum hat – wie z.B. nach 3 Jahren.
Etwas niederschmetternd ist allerdings auch, dass trotz der intensivsten Therapie die aktuell zur Verfügung steht immer noch 20 % das Ziel des LDL-Cholesterins nicht erreichen konnten. Neben dem sehr großen additiven Effekt der PCSK-9 Inhitboren, bleibt hier noch Luft nach oben.
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