Was sind Anlass und Ziel der Publikation?
Die antithrombotische Therapie entwickelt sich kontinuierlich weiter. Gleichzeitig sehen wir im klinischen Alltag immer häufiger Situationen, in denen eine Anpassung der antithrombotischen Therapie erforderlich wird – beispielsweise aufgrund von Blutungskomplikationen, erhöhtem ischämischem Risiko, unerwünschten Arzneimittelwirkungen oder geplanten operativen Eingriffen.
Ziel des Positionspapiers ist es, eine praxisnahe und evidenzbasierte Orientierung für die sichere Umstellung antithrombotischer Therapien zu bieten und dabei pharmakologische Grundlagen sowie klinische Handlungsszenarien kompakt zusammenzufassen.
Was sind die wichtigsten Take-Home Messages?
- Jede Umstellung sollte individuell erfolgen.
Die antithrombotische Therapie sollte stets patientenspezifisch angepasst werden. Alter, Nierenfunktion, Begleiterkrankungen, Blutungs- und Ischämierisiko sowie Begleitmedikation müssen in jeder Therapieentscheidung berücksichtigt werden.
- Kenntnisse der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik sind essenziell.
Unterschiedliche Wirkmechanismen sowie Wirkeintritt und -dauer der einzelnen Antithrombotika bestimmen den optimalen Zeitpunkt und die sichere Durchführung einer Therapieumstellung.
- Eine strukturierte Vorgehensweise erhöht die Patientensicherheit.
Klare Handlungsempfehlungen tragen dazu bei, Über- oder Untertherapie zu vermeiden und das Risiko thromboembolischer Ereignisse sowie Blutungskomplikationen während der Umstellung zu reduzieren.
Was sind Herausforderungen bei der Umsetzung und mögliche Lösungen?
Eine der zentralen Herausforderungen besteht darin, dass klinische Entscheidungssituationen im Kontext der De- und Eskalation antithrombotischer Therapien häufig komplex sind und sich nicht vollständig durch randomisierte Studien abbilden lassen. Oft müssen multiple Faktoren gleichzeitig berücksichtigt werden, darunter Blutungs- und ischämisches Risiko, Dringlichkeit eines Eingriffs sowie Begleiterkrankungen. Hinzu kommt die Vielzahl verfügbarer antithrombotischer Substanzen mit unterschiedlichen pharmakologischen Eigenschaften, Wirkprofilen und Zulassungsindikationen, die eine differenzierte Therapieentscheidung erfordern. Die vorliegende Empfehlung wurde von der Arbeitsgruppe Kardiovaskuläre Hämostase und antithrombotische Therapie (AG19) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe Klinische Pharmakologie (AG22) sowie der Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie (AG6–AGIK) erarbeitet. Sie soll eine praxisnahe, strukturierte Entscheidungshilfe bieten und evidenzbasierte Empfehlungen für typische klinische Szenarien der De- und Eskalation antithrombotischer Therapien zusammenfassen. Ungeachtet dessen bleibt die individuelle ärztliche Beurteilung des einzelnen Patienten unverzichtbar.
Welche Punkte sind offengeblieben?
Trotz der bestehenden Evidenz bleiben zentrale Aspekte der De- und Eskalation antithrombotischer Therapien weiterhin ungeklärt. Dies betrifft insbesondere den Langzeitnutzen und die Sicherheit der Dual-Pathway-Inhibition in breiten und heterogenen Patientenkollektiven sowie die differenzierte Identifikation von Subgruppen mit klarem Netto-Nutzen. Ebenso ist der Stellenwert genotyp- und phänotypbasierter Strategien zur Steuerung von P2Y12-Inhibitoren in der klinischen Routine noch nicht abschließend definiert.
Weitere Unsicherheiten bestehen hinsichtlich des optimalen Timings und der Dauer von De- und Eskalationsstrategien nach ACS und PCI, der Evidenz ultrakurzer DAPT-Regime im Real-World-Setting sowie der Rolle von Triple-Therapie- und DOAC-basierten Konzepten in spezifischen Risikokonstellationen. Auch die Indikationsstellung für Bridging-Strategien mit intravenösen P2Y12-Inhibitoren ist weiterhin nicht durch robuste randomisierte Evidenz gesichert. Die praktische Implementierung von Risikoscores bleibt zudem heterogen.
Ausblick: Welche Entwicklungen zum Thema zeichnen sich ab?
Die antithrombotische Therapie entwickelt sich zunehmend in Richtung einer präzisionsmedizinischen, risikoadaptierten Behandlungsstrategie. Künftig werden klinische Charakteristika, Biomarker und genetische Informationen voraussichtlich eine stärker individualisierte Steuerung von De- und Eskalationsentscheidungen ermöglichen. Parallel ist mit einer Erweiterung der Evidenzbasis durch prospektive Studien insbesondere in bislang unzureichend untersuchten und komplexen Patientenkollektiven zu rechnen. Zudem ist die Entwicklung neuer antithrombotischer Substanzen zu erwarten. Besonders im Fokus steht hierbei die weitere klinische Evaluation und potenzielle Zulassung von Faktor-XI-Inhibitoren, die perspektivisch neue Therapieoptionen mit möglicherweise verbessertem Sicherheitsprofil eröffnen könnten. Digitale Entscheidungsunterstützungssysteme und strukturierte Algorithmen könnten perspektivisch die leitliniengerechte Umsetzung im klinischen Alltag erleichtern und gleichzeitig eine standardisierte, aber individualisierte Therapieentscheidung fördern.
Empfehlung Umstellung antithrombozytärer Therapien: Interaktionen und praktische Durchführung
Literaturnachweis:
Gjermeni, D., Geisler, T., Müller, K.A.L. et al.
Umstellung antithrombozytärer Therapien: Interaktionen und praktische Durchführung – DGK-Empfehlung.
Kardiologie 20, 377–389 (2026).
https://doi.org/10.1007/s12181-026-00821-8.
