Das No-Reflow-Phänomen bleibt eine relevante Komplikation der primären PCI beim akuten Myokardinfarkt. Je nach Definition und Untersuchungsmethode tritt es bei etwa 5–25 % der Patientinnen und Patienten auf. Prädisponierende Faktoren sind unter anderem eine hohe Thrombuslast, lange Ischämiezeiten, große Infarktareale und ausgeprägte Koronarkalzifikationen. Das Auftreten eines No-Reflow ist mit einer größeren Infarktgröße, ungünstigerem linksventrikulärem Remodeling und einer erhöhten Mortalität assoziiert. Trotz verschiedener medikamentöser und interventioneller Ansätze bleibt sowohl die Prävention als auch die Behandlung des No-Reflow aufgrund der begrenzten und heterogenen Evidenz eine Herausforderung.
Nicorandil ist ein hybrider ATP-sensitiver Kaliumkanal-Öffner mit Nitrat-Anteil. Er soll die Mikrozirkulation verbessern und das No-Reflow-Phänomen verhindern.
Die TomorrowLAND-Studie randomisierte 174 Patientinnen und Patienten mit STEMI und entsprechender Culprit-Läsion an 16 Zentren in Japan im Verhältnis 1:1 zur Behandlung mit dem Perfusionsballon und in eine Kontroll-Arm, der mittels Direkt-Stenting behandelt wurde.
Im experimentellen Arm (Perfusionsballon-Gruppe) kam ein spezieller Perfusionsballon (RX Ryusei Perfusion Balloon, Kaneka, Tokio, Japan) zum Einsatz. Dieser verfügt über seitliche Öffnungen im Ballonschaft, die während der Inflation einen Blutfluss distal des Ballons ermöglichen. Der Ballon wurde für bis zu 3 Minuten bei Nominaldruck (6 atm) inflatiert. Währenddessen wurden jeweils 2 mg Nicorandil nach 1 und 2 Minuten sowie unmittelbar nach Deflation appliziert (geplante Gesamtdosis: 6 mg).
Ausgeschlossen waren unter anderem Personen mit kardiogenem Schock, notwendigem Einsatz eines mechanischen Kreislaufunterstützungssystems vor der PCI, einem Gefäßdurchmesser unter 2,5 mm oder über 4,0 mm sowie einer erwarteten Notwendigkeit zur Atherektomie.
Der primäre Effektivitätsendpunkt war das Auftreten von Slow-Flow oder No-Reflow (TIMI-Flussgrad <3) während der Prozedur, definiert anhand der angiographischen Beurteilung nach Ballondilatation, Stentimplantation oder am Ende der Intervention. Primärer Sicherheitsendpunkt war ein kombinierter Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall und Revaskularisation des Zielgefäßes nach 30 Tagen. Die Studie war auf Überlegenheit ausgelegt.
Insgesamt wurden 174 Patientinnen und Patienten randomisiert (89 in die Perfusionsballon-Gruppe, 85 in die Kontrollgruppe). Die Personen im Perfusionsballon-Arm waren jünger (66 vs. 74 Jahre; p=0,003) und hatten seltener eine chronische Niereninsuffizienz (29,1 % vs. 57,1 %; p<0,01). Hinsichtlich des Geschlechtes (ca. 80 % männlich) und der linksventrikulären Funktion (im Mittel 49 %) bestanden keine wesentlichen Unterschiede.
Beim primären Effektivitätsendpunkt zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen: Slow-Flow oder No-Reflow trat bei 48,8 % der Teilnehmenden im Perfusionsballon-Arm und bei 54,2 % in der Kontrollgruppe auf (adjustierte Risikodifferenz −5,1 %; 95%KI [−20,3; 10,0]; p=0,51).
In einer explorativen Analyse zeigte sich unmittelbar nach Stentimplantation zwar ein geringeres Auftreten eines ausgeprägten No-Reflow (TIMI 0–1) in der Perfusionsballon-Gruppe (6,5 % vs. 17,1 %; p=0,04). Dieser Unterschied war jedoch in der abschließenden Angiographie nicht mehr nachweisbar (4,8 % vs. 7,2 %; p=0,54).
Auch hinsichtlich des Sicherheitsendpunkts zeigte sich kein signifikanter Unterschied: MACE nach 30 Tagen traten bei 2,5 % der Personen im Perfusionsballon-Arm und bei 7,5 % in der Kontrollgruppe auf (HR 0,34; 95%KI [0,07–1,68]; p=0,19).
Leider liefert auch die TomorrowLAND-Studie keine bahnbrechende neue Strategie zur Prävention des No-Reflow. Der primäre Endpunkt wurde verfehlt. Zwar zeigte sich unmittelbar nach Stentimplantation ein Signal zugunsten der Kombination aus Perfusionsballon und Nicorandil, dieses bestätigte sich jedoch nicht in der finalen Angiographie.
Somit bleibt nur die bisherige Evidenz zur Therapie eines bestehenden No-Reflow: Eine 2026 im JACC: Advances publizierte Network-Metaanalyse von 13 randomisierten Studien mit 1.674 Patientinnen und Patienten zeigte Vorteile für intrakoronares Verapamil und Epinephrin hinsichtlich der Wiederherstellung eines TIMI-3-Flusses.2 Adenosin verbesserte lediglich die ST-Streckenresolution, für Nitroprussid ließ sich diesbezüglich kein signifikanter Vorteil nachweisen. Ein Effekt auf harte klinische Endpunkte konnte für keine der untersuchten Substanzen belegt werden.
Zur Übersichtsseite TCT Congress 2026
