Die koronare CT-Angiographie (CCTA) könnte einen wichtigen Beitrag zur Planung und Durchführung einer perkutanen Koronarintervention (PCI) leisten. Sie ermöglicht bereits vor der invasiven Untersuchung eine umfassende anatomische und funktionelle Beurteilung der Koronargefäße. Dadurch lassen sich unter anderem die Läsionsmorphologie, das Ausmaß der Verkalkung, die funktionelle Relevanz von Stenosen sowie die potenzielle Notwendigkeit einer Kalzium-Modifikation beurteilen.
Vor dem Hintergrund der zunehmend positiven Evidenz für den Einsatz intravaskulärer Bildgebung zur Optimierung der PCI stellt sich die Frage, ob eine bereits präinterventionell durchgeführte CCTA eine vergleichbare Grundlage für die prozedurale Planung und Führung bieten kann. Insbesondere ist bislang unklar, ob eine CCTA-basierte Strategie hinsichtlich des klinischen Outcomes mit einer invasiven IVUS-gesteuerten PCI vergleichbar ist. Dieser Fragestellung widmete sich die jetzt auf dem TCT 2026 vorgestellte und simultan im New England Journal of Medicine publizierte P4-Studie.
Die P4-Studie war eine internationale, multizentrische, randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie, die an 23 Zentren in den USA und Europa durchgeführt wurde. Eingeschlossen wurden Patientinnen und Patienten mit einer klinischen Indikation zur Revaskularisation, bei denen bereits im Rahmen der klinischen Routine eine CCTA durchgeführt worden war.
Voraussetzung war mindestens eine epikardiale Koronarläsion mit einer Diameterstenose von über 70 %, einer CT-basierten fraktionellen Flussreserve (FFR-CT) von ≤0,80 und einem Gefäßdurchmesser von 2,5–4,0 mm. Die Teilnehmenden wurden im Verhältnis 1:1 einer CCTA-gesteuerten oder einer IVUS-gesteuerten PCI zugeteilt. Ausgeschlossen waren unter anderem Personen mit STEMI, Hauptstammstenose, vorausgegangener PCI im Zielgefäß oder koronarer Bypassoperation, einer eGFR von ≤30 ml/min/1,73 m2, einem BMI von ≥35 kg/m2 sowie unzureichender CCTA-Bildqualität.
Im CCTA-gesteuerten Studienarm erfolgte die prozedurale Planung anhand einer strukturierten Auswertung der CT-Bildgebung. Diese umfasste:
- Anatomische Beurteilung der Koronargefäße und Läsionen,
- Charakterisierung der Plaquemorphologie und Verkalkung sowie die Bestimmung der Läsionslänge,
- Abschätzung der gefährdeten Myokardmasse (myocardium at risk), einschließlich der Berücksichtigung relevanter Seitenäste,
- Auswahl der optimalen angiographischen Projektion,
- Berücksichtigung der CT-basierten funktionellen Beurteilung mittels FFR-CT,
- Festlegung der PCI-Strategie einschließlich einer gegebenenfalls erforderlichen Kalzium-Modifikation.
Zusätzlich bestand die Möglichkeit, das postinterventionelle Ergebnis mithilfe eines CT-basierten Stent-Enhancement-Verfahrens zu beurteilen. Der primäre Endpunkt war das Target-Vessel-Failure (TVF) nach 12 Monaten, definiert als kombinierter Endpunkt aus kardialem Tod, Myokardinfarkt im Zielgefäß (target-vessel MI) und ischämiegetriebener Revaskularisation des Zielgefäßes.
Insgesamt wurden 1.105 Patientinnen und Patienten randomisiert (556 in die CCTA-gesteuerte und 549 in die IVUS-gesteuerte Gruppe). Das mediane Alter betrug 65 Jahre, 78,3 % der Teilnehmenden waren männlich. Bei etwa Zweidritteln lag eine koronare Ein-Gefäß-Erkrankung vor. Eine chronische Totalokklusion (CTO) bestand bei etwa 8,5 % der Personen, eine schwere Koronarkalzifikation bei rund 14 %. Nahezu alle Teilnehmenden (98 %) wiesen ein chronisches Koronarsyndrom auf. In der IVUS-Gruppe erfolgte bei etwa einem Drittel der Patientinnen und Patienten nach dem abschließenden IVUS-Run eine weitere Optimierung der PCI.
Nach 12 Monaten trat der primäre Endpunkt bei 23 Personen (4,1 %) in der CCTA-gesteuerten Gruppe und bei 25 Personen (4,6 %) in der IVUS-gesteuerten Gruppe auf. Damit erwies sich die CCTA-gesteuerte Strategie als nicht unterlegen gegenüber der IVUS-gesteuerten PCI (p<0,001 für Nichtunterlegenheit; p=0,73 für Überlegenheit). Die absolute Risikodifferenz betrug −0,42 Prozentpunkte (95%KI [−2,82; 1,99]).
Darüber hinaus zeigten sich prozedurale Vorteile zugunsten der CCTA-gesteuerten Strategie. Die mediane Prozedurdauer war um 17 Minuten kürzer (46 vs. 63 Minuten), das verwendete Kontrastmittelvolumen um 20 ml geringer (150 vs. 170 ml). Auch die Strahlenexposition war numerisch niedriger, der Unterschied erreichte jedoch keine statistische Signifikanz (35,6 vs. 38,5 Gy·cm2; p=0,07). Klinische prozedurale Komplikationen traten bei 6 Personen in der CCTA-gesteuerten und bei 9 Personen in der IVUS-gesteuerten Gruppe auf.
Die P4-Studie liefert erstmals randomisierte Evidenz dafür, dass eine auf der präinterventionellen CCTA basierende Strategie zur Planung und Führung einer PCI hinsichtlich des klinischen Outcomes einer IVUS-gesteuerten PCI nach 12 Monaten nicht unterlegen ist.
Allerdings ist auf Basis des Patientenkollektivs die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf komplexe Koronarläsionen und akute Koronarsyndrome noch unklar. Die Studienpopulation war selektiert und bestand nahezu ausschließlich aus Patientinnen und Patienten mit chronischem Koronarsyndrom; zudem waren schwere Verkalkungen und komplexe anatomische Konstellationen vergleichsweise selten. Auch bleibt zu berücksichtigen, dass eine CCTA-basierte Strategie eine gute Bildqualität und entsprechende technische Voraussetzungen erfordert.
Die P4-Studie eröffnet dennoch eine neue Perspektive auf eine mögliche Zukunft der interventionellen Koronarrevaskularisation: Weg von einer primär im Herzkatheterlabor getroffenen Therapieentscheidung, hin zu einer bereits präinterventionell umfassend geplanten und individualisierten PCI.
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