Schätzungen zufolge leiden etwa 100 Millionen Menschen in Europa an einer chronischen Nierenerkrankung (CKD). CKD ist mit vielen Herz-Kreislauf-Erkrankungen assoziiert, darunter koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Schlaganfall, periphere arterielle Verschlusskrankheit und plötzlicher Herztod. Eine verminderte glomeruläre Filtrationsrate kann aber auch als Folge einer Herz-Kreislauf-Erkrankung entstehen, insbesondere bei Herzinsuffizienz. Daher treten CKD häufiger bei Personen mit CVD auf und umgekehrt. Das frühe Erkennen einer CKD und die rechtzeitige Einleitung der Therapie sind entscheidend, um die globale Belastung durch CVD und CKD zu reduzieren. Die ersten ESC-Leitlinien zu CVD und CKD sollen zum Erreichen folgender Ziele beitragen:
- Frühzeitige Diagnose von CKD bei Personen mit CVD und umgekehrt
- Frühzeitiger Einsatz von Therapien, um Nierenversagen zu vermeiden
- Prävention und Behandlung von CVD im Setting von CKD
- Management von Nierenfunktionsverschlechterungen während der Therapie von CVD
- Interdisziplinäre Versorgung von Menschen mit CVD und CKD
Das Konzept STAMP wurde entwickelt, um die wesentlichen Schritte für das Management von Menschen mit CVD im Hinblick auf CKD zu strukturieren und praxisnah zusammenzufassen: STAMP steht für Screen, Triage, Address CKD risk, Modify CVD management und Plan health services.
Screen: Alle Personen mit CVD sollen systematisch auf CKD gescreent werden. Dabei sind sowohl eGFR (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) als auch Albuminurie (Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin, uACR) zu bestimmen. Falls eine CKD vorliegt (definiert als eGFR< 60 ml/min/1,73 m2 oder uACR ≥3 mg/mmol über ≥3 Monate), sollten therapeutische Maßnahmen in Betracht gezogen werden.
Triage und CKD-Stadium: Bei einer CKD soll das KDIGO-Stadium sowie die zugrunde liegenden Ursachen evaluiert werden – vor allem unter Nutzung von Urin-Teststreifen zum Screening auf Mikrohämaturie (Klasse I). Darüber hinaus kann eine Ultraschalluntersuchung des Harntrakts in Betracht gezogen werden bei neu auftretender CKD oder bei plötzlicher unerklärlicher Abnahme der eGFR.
Adress CKD Risk: Der wichtigste Schritt im STAMP-Konzept ist der frühzeitige Einsatz einer evidenzbasierten risikomodifzierenden medikamentösen Therapie, die sich nach Diabetes-Status und eGFR und/oder Albuminurie richtet. Neben allgemeinen Lebensstilmaßnahmen (Rauchstopp, Gewichtskontrolle und Bewegung) werden Statine, ACE-Hemmer oder ARB (Angiotensin-II-Rezeptorblocker) sowie SGLT2-Hemmer empfohlen (Klasse I), um das Risiko für das Fortschreiten der CKD und CVD zu minimieren. Falls Diabetes mellitus und/oder Albuminurie vorliegen, werden zusätzlich Semaglutid als GLP1-RA (GLP-1-Rezeptoragonisten) und Finerenon als nichtsteroidaler MRA (Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist) empfohlen (Klasse I). Erst nachdem die risikomodifzierende Therapie eingeleitet und etabliert wurde, soll die Glykämie- und Blutdruck-Kontrolle (Zielbereich systolischer Blutdruck 120-129 mmHg) erfolgen.
Modify CVD Management
In diesem Schritt wird auf Besonderheiten und notwendigen Anpassungen durch die CKD für die medikamentöse Therapie der folgenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen eingegangen: Herzinsuffizienz, Atherosklerose (ASCVD), Vorhofflimmern (VHF) und venöse Thromboembolien (VTE).
CKD & Herzinsuffizienz: Unabhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) werden SGLT2-Hemmer und bei einer Kongestion Schleifendiuretika empfohlen. Folgende Empfehlungen gelten für HFrEF und HFpEF, wobei allerdings die Evidenz für eGFR<30 ml/min/1,73 m2 limitiert ist:
- HFrEF: ARNI/ACE-Hemmer/ARB, Betablocker und bei LVEF<40 % steroidale MRA (Empfehlung Klasse I)
- HFpEF: nichtsteroidale und steroidale MRA sowie GLP1-RA bei Übergewicht (Empfehlung Klasse IIa)
Für die dekompensierte Herzinsuffizienz sind folgende Besonderheiten sind zu beachten:
- Eine höhere Diuretika-Dosierung (i.v.) ist erforderlich (2-2,5-fach höher).
- SGLT2-Hemmer sind so früh wie möglich einzusetzen.
- Als Upfront-Therapie kommt die Kombination der Diuretika Acetazolamid/Thiazid in Betracht.
- Das Ansprechen auf Diuretika ist zu kontrollieren und die Dosierung ggf. anzupassen.
CKD & ASCVD: Bei Personen mit chronischem Koronarsyndrom (CCS) stehen die Minimierung der Risikofaktoren durch eine Lipid-senkende Therapie mit Statinen und die Sekundärprävention durch eine Antiplättchen-Therapie im Vordergrund sowie die Entscheidung über eine mögliche Revaskularisierung. Da randomisierte Studien zur medikamentösen Therapie bei CKD und CCS fehlen, gelten die Empfehlungen anderer Leitlinien mit folgenden Besonderheiten:
- Statine und antithrombozytäre Therapie werden als Standard empfohlen. (Klasse I)
- Eine Verkürzung der DAPT auf 1-3 Monate nach elektiver PCI aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos ist in Betracht zu ziehen. (Klasse IIa)
Bei Personen mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und CKD gelten folgende Empfehlungen:
- Aufgrund des hohen Risikos sollte unverzüglich eine invasive Strategie erfolgen (Verzögerungen sind zu vermeiden).
- Eine Verkürzung der DAPT auf 1-3 Monate oder eine De-Eskalation nach einem Monat sind aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos in Betracht zu ziehen. (Klasse IIa)
Antikoagulation bei CKD & VHF und CKD & VTE: Die CKD erhöht bei VHF oder VTE sowohl das Risiko für thromboembolische Ereignisse als auch das Risiko für Blutungen bei einer Antikoagulation. Bei Personen mit CKD und VHF oder VTE wird zwar eine Antikoagulation empfohlen, allerdings liegen nur wenige Daten für Personen mit einer stark eingeschränkten Nierenfunktion (eGFR <30 ml/min/1,73 m2) vor. Daher bleibt die Entscheidung für die Antikoagulation in dieser Patientenkohorte eine höchst individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung. Bei VHF und eGFR ≥15 ml/min/1,73 m² sieht die Task Force die Evidenz als ausreichend an, um DOAK (insbesondere Faktor-Xa-Inhibitoren bei niedriger eGFR) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten zu empfehlen. Alle weiteren Empfehlungen für die Antikoagulation sind in Abbildung 1 zusammengefasst.
DOAK: direkte orale Antikoagulanzien; eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; LMWH: niedermolekulares Heparin; VKA: Vitamin-K-Antagonist; VTE: venöse Thromboembolie. Jedes Kästchen zeigt die empfohlene Antikoagulationstherapie, die gegenüber herkömmlichen Behandlungen wie VKA, LMWH oder dem Verzicht auf eine Antikoagulation insgesamt vorzuziehen ist. Die Indikation zum Beginn einer Antikoagulationstherapie ist eine individuelle Entscheidung, die auf den Patientenmerkmalen basiert, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Nieren- und Leberfunktion sowie den Patientenpräferenzen.
Nierenfunktionsverschlechterungen durch Kontrastmittel: Die Gabe iodhaltiger Kontrastmittel bei der Bildgebung kann bei Personen mit CKD zur Entwicklung einer kontrastmittelassoziierten akuten Nierenschädigung (CI-AKI) beitragen. Allerdings ist das Risiko schwerwiegender Nierenschädigungen durch Kontrastmittel eher gering, sodass notwendige diagnostische oder therapeutische Eingriffe nicht verzögert werden sollten. Der Einsatz niedrig- oder iso-osmolarer iodhaltiger Kontrastmittel in Kombination mit kontrastmittelsparenden Strategien wird empfohlen, insbesondere bei eGFR <30 ml/min/1,73 m². Eine periinterventionelle intravenöse Hydratation kann zusätzlich erwogen werden. Für MRT-Untersuchungen mit Kontrastmitteln wird die Verwendung von Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln der Gruppe 2 oder 3 bei Personen mit eGFR <30 ml/min/1,73 m2 empfohlen, da das Toxizitätsrisiko (nephrogene systemische Fibrose) gering ist.
Plan health services
Die komplexen Wechselwirkungen zwischen CKD und CVD erfordern eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit, um eine optimale patientenzentrierte Versorgung sicherzustellen. Besonders wichtig ist es, Risiken und spezielle Anforderungen zu erkennen, Verzögerung von Behandlungen aufgrund von CKD zu vermeiden und sowohl zwischen unterschiedlichen Expertinnen und Experten als auch mit den Patientinnen und Patienten effizient zu kommunizieren.
Bei allen Menschen mit CVD soll gezielt nach einer CKD gesucht werden unter Berücksichtigung von eGFR und Albuminurie. Die CKD erhöht das kardiovaskuläre Risiko, daher ist die frühzeitige Einleitung einer konsequenten kardiometabolischen Therapie wichtig. Therapeutische Interventionen sollten nicht aus Angst vor Verschlechterungen der Nierenfunktion verzögert werden. Beispielsweise ist das Risiko für schwerwiegender Nierenschädigungen durch Kontrastmittel bei der Bildgebung als gering einzustufen. Einige Besonderheiten sind jedoch bei Personen mit CVD und CKD zu beachten, darunter eine verkürzte DAPT (bei ACS oder CCS) und die bevorzugte Antikoagulation mit DOAK statt VKA oder LMWH (bei VHF oder VTE).
In der Kardiologie spielte die chronische Niereninsuffizienz über Jahrzehnte nur eine nachgeordnete Rolle z. B. wenn Patientinnen und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion eine Katheteruntersuchung bekommen sollten oder die zur Therapie der Herzinsuffizienz nötige Medikation bei Personen mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz nicht untersucht oder nicht zugelassen war. Die jetzt veröffentlichte Leitlinie stellt einen entscheidenden Meilenstein dar zur strukturierten Diagnostik und Therapie in der Hochrisikopopulation von Menschen mit CKD und kardiovaskulären Erkrankungen. Von entscheidender Bedeutung ist die strukturell zu etablierende Diagnostik der CKD mit Messung nicht nur der eGFR, sondern auch der Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR). Hier ist es notwendig, in kardiologischen Kliniken und Praxen eine Struktur zu etablieren, die es möglich macht, die UACR im Spontanurin zu messen. Darüber hinaus bietet die Leitlinie eine klare "Handlungsanweisung", wie Patientinnen und Patienten mit CKD behandelt werden müssen, um sowohl das renale als auch das kardiovaskuläre Risiko zu reduzieren. Ferner hilft sie für bestimmte kardiologische Krankheitsbilder festzulegen, welche Therapien durchgeführt werden können, durchgeführt werden sollten, um eine Prognoseverbesserung dieses Kollektivs von Hochrisikopatienten zu ermöglichen. Vor dem Hintergrund der zunehmenden Multimorbidität kardiovaskulär erkrankter Menschen ist es darüber hinaus wichtig interdisziplinäre Strukturen zu etablieren, um eine adäquate Versorgung dieser Patientinnen und Patienten zu ermöglichen.
