Aktuelle Daten aus vorhergehenden Studien, wie IDEAL-AF und SOLVE-AF, weisen darauf hin, dass die zusätzliche Ablation von linksatrialen Low-Voltage-Arealen (LVA) den Behandlungserfolg der Pulmonalvenenisolation (PVI) bei persistierendem VHF verbessern könnte. Die kanadische Studie COAST-AF untersuchte die Überlegenheit der zusätzlichen LVA-Ablation gegenüber der alleinigen PVI bei persistierendem VHF im Hinblick auf die VHF-Rezidivrate über 18 Monate.
Patientinnen und Patienten mit persistierendem VHF aus 14 Zentren in Kanada wurden in die PVI+LVA- oder PVI-Gruppe randomisiert. Alle Teilnehmenden wurden nach 3, 6, 12, 18, 24 und 36 Monaten einem 14-tägigen kontinuierlichen ambulanten Monitoring unterzogen. LVA wurden definiert als mindestens 3 benachbarte Mapping-Punkte mit einer bipolaren Spannungsamplitude von <0,5 mV. Die LVA-Ablation erfolgte abhängig von der Ausdehnung entweder mittels Cluster-Ablation (LVA <3cm2) oder als Encircling-Läsionsset (LVA ≥3cm2).
Als primärer Endpunkt wurden VHF-Rezidive (≥30 Sekunden Dauer) erfasst, die im Zeitraum von Monat 4 bis Monat 18 nach der Ablation auftraten. Sekundäre Endpunkte umfassten Hospitalisierungen, Arrhythmien in den ersten 18 Monaten, VHF-Last, erneute Ablationen und Prozedurdauer.
Insgesamt wurden 508 Patientinnen und Patienten (mittleres Alter 65 Jahre; 34 % Frauen) in die PVI+LVA-Gruppe (n=253) und in die PVI-Gruppe (n=255) randomisiert.
Nach einem mittleren Follow-up von 21 Monaten war die VHF-Rezidivrate in der PVI+LVA- vs. PVI-Gruppe mit 49,4 % (124) vs. 57,5 % (146) zwar tendenziell geringer, allerdings war der Unterschied statistisch nicht signifikant (p=0,106). Die sekundären Endpunkte waren in beiden Gruppen vergleichbar mit Ausnahme von einer längeren medianen Prozedurdauer in der LVA-PVI-Gruppe (187 min vs. 160 min; p<0,001).
In der präspezifizierten Subgruppenanalyse von Personen mit LVA war die Arrhythmie-Rezidivrate signifikant niedriger in der LVA-PVI- vs. PVI-Gruppe mit 49,3 % vs. 69,2 %, was einer Risikoreduktion von 23 % entsprach (HR 0,77; 95%KI [0,66; 0,91]; p=0,002). Auch die mittlere VHF-Last über 18 Monate (Quotient aus kumulativer VHF-Dauer und Gesamtdauer des Monitorings) fiel in der LVA-Subgruppe zugunsten der PVI+LVA aus: 9,4 vs. 23,4 (Differenz -14,0; 95%KI [-22,6; -5,4]; p=0,017).
Die LVA-Ablation zusätzlich zur PVI senkte in der Subgruppe von Personen mit LVA das Risiko für VHF-Rezidive signifikant um 23 %, hatte aber in der Gesamtpopulation keinen signifikanten positiven Effekt. Damit unterstreichen die Ergebnisse von COAST-AF die Bedeutung der sorgfältigen Patientenselektion für den Behandlungserfolg der Kombination aus LVA und PVI.
COAST-AF ist eine weitere wichtige Studie, die die Katheterablation von persistierendem VHF adressiert. Auf den ersten Blick ist die Studie angesichts des primären Endpunkts negativ. Es fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Studienarmen und eine routinemäßige zusätzliche Substratablation für alle Patientinnen und Patienten mit persistierendem VHF ist nicht gerechtfertigt.
Betrachtet man allerdings die Patientinnen und Patienten mit nachweislichen LVA (53 % der Studienteilnehmenden), so zeigte sich eine signifikante Reduktion von VHF-Rezidiven nach gezielter LVA-Ablation. Die beobachtete absolute Reduktion der Rezidivrate von 20 % entspricht einer NNT von ca. 5 über den Nachbeobachtungszeitraum. Auch wenn es formal eine explorative klinische Interpretation ist, zeigt COAST-AF, wie zuvor IDEAL-AF, dass eine Patientenselektion anhand nachgewiesener LVA bedeutsam ist und liefert so ein weiteres wichtiges Signal, dass eine zusätzliche Ablation von LVA individuell sinnvoll ist.
Im Vergleich zu IDEAF-AF untersuchte COAST-AF eine breitere Population, die LVA waren größer gefasst, sodass mehr Personen abladiert wurden.3 In COAST-AF wurden auch kleine Areale unter 3 cm2 homogenisiert und größere Areale elektrisch isoliert, während IDEAL-AF lediglich Areale über 3 cm2 adressierte. Interessanterweise wiesen in beiden Studien mehr Frauen LVA auf. Bei unterschiedlicher Endpunktdefinition sind die Erfolgsraten beider Studien allerdings nicht vergleichbar. COAST-AF hatte zudem ein anderes, aber auch längeres Follow-up. Hierbei nutzte COAST-AF wiederholte Langzeit-EKG, während IDEAL-AF Smartphone-basierte EKG verwendete.
Fazit für die klinische Praxis?
- Die PVI bleibt die Grundlage der Ablation von VHF auch bei persistierendem VHF.
- Das Mapping von LVA gewinnt an Bedeutung – ihre Identifikation könnte helfen, Patientinnen und Patienten zu identifizieren, die von einer erweiterten Ablation profitieren. Hierbei könnte auch die Qualität des Mappings (Mappingdichte, Rhythmus während des Mappings, etc.) bedeutsam sein.
- Bei persistierendem VHF gewinnt eine Individualisierung der Ablationsstrategie zunehmend an Bedeutung.
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