Die interventionelle Behandlung der schweren Trikuspidalinsuffizienz (TR) hat in den vergangenen Jahren deutliche Fortschritte gemacht. Während frühere randomisierte Studien zunächst im Wesentlichen eine Verbesserung der Lebensqualität und des funktionellen Status zeigten, blieb der Einfluss auf klinisch harte Endpunkte eine offene – aber zentrale – Frage. Mit der TRIC-I-HF-DZHK24-Studie lieferte die deutsche Studiengruppe um Prof. Jörg Hausleiter (LMU München) wichtige neue Evidenz: Die kathetergestützte Trikuspidalklappenreparatur additiv zu einer optimalen medikamentösen Therapie reduzierte den kombinierten Endpunkt aus Gesamtmortalität und Herzinsuffizienz-Hospitalisierung (HFH) signifikant.2
Nach der Erstpräsentation beim ESC 2026 und der zeitgleichen Veröffentlichung im New England Journal of Medicine stellte Prof. Hausleiter beim TCT 2026 ergänzende Subgruppenanalysen vor. Im Mittelpunkt standen dabei klinische Risikokonstellationen und der Ausgangsschweregrad der TR mit potenziell wichtigen Konsequenzen für die zukünftige Patientenselektion.
In die prospektive, randomisierte Studie wurden an 29 deutschen Zentren insgesamt 360 symptomatische Patientinnen und Patienten mit mindestens schwerer TR und erhöhtem Risiko für Herzinsuffizienzereignisse eingeschlossen. Voraussetzung war mindestens das Vorliegen eines der folgenden Kriterien: eine HFH innerhalb der letzten 12 Monate, ein bestehendes kardiorenales Syndrom (eGFR<60 ml/min/1,73 m2) oder kardiohepatisches Syndrom. 237 Personen wurden einer Transkatheterintervention zusätzlich zur medikamentösen Therapie zugeteilt und 123 Personen erhielten ausschließlich eine medikamentöse Therapie. Die interventionelle Behandlung erfolgte nahezu ausschließlich mittels einer Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur (T-TEER) (227 von 231 durchgeführten Interventionen).
Die hierarchische Analyse aus Gesamtmortalität, Herzinsuffizienz-Hospitalisierung und Lebensqualität (KCCQ) ergab eine Win Ratio von 2,42 (95%KI [1,76–3,33]; p<0,0001) zugunsten der Intervention. Auch der zweite primäre Endpunkt, die Kombination aus Gesamtmortalität und HFH, wurde signifikant reduziert (HR 0,40; 95%KI [0,29–0,55]; p<0,0001). Nach einem Jahr waren 73,9 % der interventionell behandelten Patientinnen und Patienten frei von einem Ereignis des kombinierten Endpunkts, gegenüber 48,4 % unter alleiniger medikamentöser Therapie. Die Number Needed to Treat betrug lediglich 4 Personen.
Auch die separat analysierten Endpunkte zeigten Vorteile im Hinblick auf HFH (HR 0,35; 95%KI [0,25–0,51]) und Gesamtmortalität (HR 0,62; 95%KI [0,40–0,96]). Der Mortalitätsbefund ist besonders bemerkenswert, sollte als sekundärer Endpunkt jedoch unter Berücksichtigung der statistischen Teststrategie interpretiert werden.
Klinischer Nutzen unabhängig von vorheriger Dekompensation oder Organbeteiligung: Die beim TCT präsentierten Analysen zeigten einen Vorteil der interventionellen Strategie sowohl bei Patientinnen und Patienten mit als auch ohne vorherige HFH (Win Ratio 2,84 bzw. 2,20). Ebenso war der Nutzen bei Vorliegen und Fehlen eines kardiorenalen oder kardiohepatischen Syndroms nachweisbar. Dies ist als klinisch relevant einzustufen. Der Nutzen einer Trikuspidalklappenintervention scheint nicht auf Personen mit bereits erfolgter kardialer Dekompensation oder sekundärer Organbeteiligung beschränkt zu sein. Allerdings erfüllten alle eingeschlossenen Patientinnen und Patienten zumindest ein Risikokriterium, die Ergebnisse lassen sich daher nicht auf Personen ohne entsprechende Risikomerkmale übertragen.
Profitieren alle Schweregrade einer TR gleichermaßen? Besonders interessant ist die Subgruppenanalyse basierend auf dem Schweregrad der Ausgangs-TR:
- Severe: 200 Personen, Win Ratio: 3,27 95%KI [2,04–5,26]
- Massive: 123 Personen, Win Ratio: 2,16 95%KI [1,32–3,93]
- Torrential: 37 Personen, Win Ratio: 1,08 95%KI [0,45–2,55]
Während Patientinnen und Patienten mit den Schweregraden Severe und Massive deutlich von der interventionellen Strategie profitierten, konnte bei Personen mit dem Schweregrad Torrential kein eindeutiger Vorteil nachgewiesen werden. Diese Beobachtung wirft die Frage auf, ob bei weit fortgeschrittener TR bereits ein Stadium mit ausgeprägtem rechtsventrikulärem Remodeling und sekundärer Organbeteiligung erreicht sein könnte, in dem der prognostische Nutzen einer Intervention abnimmt.
Welche Fragen bleiben offen? Trotz der überzeugenden Ergebnisse müssen einige Limitationen ins Kalkül gezogen werden:
- Die Studie war offen und die Patientenselektion erfolgte durch die lokalen Heart Teams. Dies kann insbesondere subjektive Endpunkte wie die Lebensqualität beeinflussen. Die relativ kleine Studienpopulation und die 2:1-Randomisierung begrenzen zudem die Aussagekraft der Subgruppenanalysen.
- Die Ergebnisse gelten für eine selektierte, ältere und symptomatische Hochrisikopopulation. Aussagen zu asymptomatischen Patientinnen und Patienten oder früheren Krankheitsstadien sind ebenfalls nicht möglich.
- Da nahezu ausschließlich T-TEER eingesetzt wurde, lassen sich die Ergebnisse nicht unmittelbar auf andere interventionelle Verfahren, insbesondere den transkathetergestützten Trikuspidalklappenersatz, übertragen.
- Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 1,6 Jahre. Langfristige Effekte müssen daher weiter untersucht werden. Zudem erlauben die präsentierten Subgruppenanalysen keine differenzierte Beurteilung des Einflusses von rechtsventrikulärer (RV) Funktion, pulmonaler Hämodynamik, residualer TR oder prozeduralem Erfolg auf die Prognose.
Was bedeutet TRIC-I-HF für die klinischen Entscheidungspfade?
1. Von der Symptomkontrolle zur Prognoseverbesserung
TRIC-I-HF zeigt, dass die interventionelle Reparatur bei ausgewählten symptomatischen Hochrisikopatientinnen und -patienten nicht nur die Lebensqualität verbessert, sondern auch klinisch relevante Ereignisse reduziert. Damit erhält die Intervention eine über die reine Symptomkontrolle hinausgehende relevante Bedeutung.
2. Nicht erst nach wiederholten Dekompensationen intervenieren?
Der nachgewiesene Vorteil auch bei Personen ohne vorausgegangene Herzinsuffizienz-Hospitalisierung unterstützt eine frühzeitige Evaluation geeigneter Patientinnen und Patienten im Heart Team, bevor wiederholte Dekompensationen auftreten.
3. Eine Organbeteiligung ist kein automatisches Ausschlusskriterium
Der Nutzen zeigte sich auch bei kardiorenalem oder kardiohepatischem Syndrom. Allerdings bleibt offen, ab welchem Ausmaß irreversibler Organschädigung eine Intervention möglicherweise weniger wirksam ist.
4. Torrential TR: Ist der optimale Interventions-Zeitpunkt bereits überschritten?
Die fehlende statistische Signifikanz in der kleinen Torrential-TR-Subgruppe ist hypothesengenerierend. Sie unterstreicht die Bedeutung einer rechtzeitigen Evaluation, erlaubt aber keine Empfehlung gegen eine Intervention bei torrential TR.
5. Der rechte Ventrikel rückt stärker in den Mittelpunkt
Neben dem TR-Schweregrad müssen RV-Funktion und Remodeling, pulmonale Hämodynamik, Organbeteiligung und anatomische Eignung in die Entscheidung einfließen. Validierte Grenzwerte zur Identifikation eines optimalen Interventionszeitpunkts liefert TRIC-I-HF jedoch nicht.
Fazit: Eher früher behandeln? Wenn ja, wen und wann?
TRIC-I-HF markiert einen wichtigen Fortschritt in der Evidenz zur interventionellen Behandlung der schweren Trikuspidalinsuffizienz. Erstmals zeigt eine randomisierte Studie in dieser Patientengruppe neben einer Verbesserung der Lebensqualität einen deutlichen Vorteil bei Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen und dem kombinierten Endpunkt aus Mortalität und Hospitalisierung. Die beim TCT 2026 vorgestellten Subgruppenanalysen liefern zusätzliche Hinweise für die Patientenselektion. Besonders die Ergebnisse bei severe, massive und torrential TR lenken den Blick auf den optimalen Interventionszeitpunkt.
Die entscheidende Frage lautet künftig nicht mehr nur, ob Betroffene von einer Trikuspidalintervention profitieren, sondern ob wir sie früh genug behandeln.
Die Daten sprechen für eine rechtzeitige Vorstellung geeigneter Patientinnen und Patienten im Heart Team. Ob eine frühere Intervention tatsächlich zu besseren Langzeitergebnissen führt und welche Rolle die rechtsventrikuläre Funktion dabei spielt, müssen weitere Studien klären.
