Bisheriger Stand der Forschung: Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern, die eine Indikation zur oralen Antikoagulation haben, aber eine intrakranielle Blutung erleiden, sind ein klinisches Dilemma: Ein Verzicht auf eine Antikoagulation führt zu mehr ischämischen Schlaganfällen, ein Wiederbeginn der Therapie häufig zu erneuten intrakraniellen Blutungen. Das hatte zuletzt die PRESTIGE-AF-Studie mit 319 Personen mit VHF und Z. n. interzerebraler Blutung gezeigt.2
Die ENRICH-AF-Studie untersuchte jetzt diese Fragestellung erneut, allerdings mit breiteren Einschlusskriterien: es konnten auch intraventrikuläre und nicht-traumatische subdurale Hämatome eingeschlossen werden. Die Studie war mit einer Fallzahl von 948 Patientinnen und Patienten auch deutlich größer als die bisherigen Studien.
ENRICH-AF sollte zeigen, dass Edoxaban den primären Endpunkt (ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall und systemische Embolie) im Vergleich zu keiner Antikoagulation senkt. Es handelte sich um eine randomisierte kontrollierte Studie an 174 Studienzentren in 20 Ländern. Die Patientinnen und Patienten wurden randomisiert auf Edoxaban in einer Dosis von 60 mg (reduzierte Dosis von 30 mg bei entsprechenden Kriterien) oder keine Antikoagulation (eine Thrombozytenaggregation war erlaubt, wenn die Behandlerinnen und Behandler das für sinnvoll hielten).
Eine Zwischenanalyse des Data Safety Monitoring Boards zeigte eine inakzeptabel hohe Blutungsrate unter Edoxaban bei Personen mit lobären intrakraniellen Blutungen und Personen mit Amyloidangiopathie. Diese Patientinnen und Patienten wurden daher ab 2023 nicht mehr in die Studie eingeschlossen.
Das mittlere Alter der Patientinnen und Patienten war 77 Jahre und 39 % waren weiblich. Während eines mittleren Follow-ups von 28 Monaten trat der primäre Endpunkt (Schlaganfall oder systemische Embolie) bei 11,8 % der Personen mit Edoxaban und bei 12,8 % der Personen ohne Antikoagulation auf (HR 0,88; 95%KI [0,61-1,26], p=0,48). Ischämische Schlaganfälle und Myokardinfarkte waren unter Edoxaban signifikant seltener, aber das Risiko für einen hämorrhagischen Schlaganfall war dreifach erhöht. Der primäre Sicherheitsendpunkt (schwere Blutungen nach der ISTH-Definition) trat bei 11,6% der Personen mit Edoxaban vs. 5,2 % der Personen ohne Antikoagulation auf (HR 2,23; 95%KI [1,39-3,59] p<0,001).
Eine post-hoc-Analyse zeigte, dass unter der niedrigen Dosis von 30 mg Edoxaban deutlich weniger Blutungen auftraten. Ob diese Dosis für Patientinnen und Patienten nach intrazerebraler Blutung eine Alternative sein könnte, müssen weitere Analysen zeigen.
Vorhofflimmer-Patientinnen und -Patienten sollten nach einer intrazerebralen Blutung kein Edoxaban (60 mg) erhalten, da das Blutungsrisiko zu hoch ist. Die Therapie dieser Patientinnen und Patienten bleibt weiter eine Einzelfall-Abwägung zwischen dem Risiko für den ischämischen Schlaganfall und einer erneuten Blutung.
Diese Studie reiht sich in einige vorherige ein, die klar zeigen, dass eine Antikoagulation in üblicher DOAK-Dosis bei Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern nach intrakraniellen Blutungen mit einer signifikant erhöhten Rate schwerer Blutungen vergesellschaftet ist. Als Alternative stehen die Implantation eines LAA-Okkluders oder die Gabe eines DOAKs in reduzierter Dosis zur Verfügung.
Die Implantation eines LAA-Okkluders wird beispielsweise in der CLEARANCE-Studie (NCT04298723) unter Leitung des Universitätsklinikums Jena untersucht. Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern und stattgehabter intrazerebraler Blutung sollten präferentiell in diese Studie eingeschlossen werden, um zukünftig Evidenz-basierte Therapieoptionen anbieten zu können.
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