Sägezahnmuster im EKG – eines der EKG-Bilder, das wohl jeder schon im Medizinstudium gelernt hat: das Vorhofflattern. Das typische Vorhofflattern ist die häufigste atriale Makro-Reentry-Tachykardie (Abbildung A). Dabei kreist die elektrische Erregung im rechten Vorhof in einer festen Schleife: Sie zieht am Vorhofseptum nach kranial, läuft über das Vorhofdach, wandert an der freien Vorhofwand wieder nach kaudal und gelangt schließlich über den cavotrikuspidalen Isthmus (CTI) zurück zum Septum.
Kaum eine Ablation ist so dankbar wie die des typischen Vorhofflatterns. Mit einer Erfolgsrate von über 95 % und einer sehr niedrigen Komplikationsrate gehört sie zu den erfolgreichsten Eingriffen in der Elektrophysiologie.
Die Katheterablation ist die Therapie der Wahl beim isthmusabhängigen Vorhofflattern. Nach den aktuellen ESC-Leitlinien besteht eine Klasse-I-Empfehlung für Patientinnen und Patienten mit rezidivierendem symptomatischem Vorhofflattern. Auch nach einer ersten Episode eines isthmusabhängigen Vorhofflatterns kann eine Katheterablation sinnvoll sein und wird mit einer Klasse-IIa-Empfehlung bewertet.
Kontraindikationen ergeben sich vor allem aus den allgemeinen Risiken eines invasiven Eingriffs und weniger aus der Flatterablation selbst. Sie sind meist relativ und sollten individuell abgewogen werden. Auf eine Ablation sollte bei akuten Infektionen, relevanten Elektrolytstörungen, schweren unkontrollierten Begleiterkrankungen oder intrakardialen Thromben verzichtet werden.
- Diagnostik
Für die Ablation des isthmusabhängigen Vorhofflatterns wird zuerst ein Multipolarkatheter im Koronarsinus (CS) platziert. Ein Ablationskatheter, welcher auch als Mappingkatheter eingesetzt werden kann, wird in den rechten Vorhof vorgebracht (Abbildung B). Anschließend erfolgt die Erstellung eines dreidimensionalen elektroanatomischen Modells des rechten Vorhofs. Zusätzlich kann bei bestehendem Vorhofflattern ein Activation Map erstellt werden. Dieses visualisiert die zeitliche Ausbreitung der Vorhoferregung und demonstriert den Makro-Reentry-basierten Kreislauf im rechten Vorhof (Abbildung C). Zur Bestätigung der Isthmusabhängigkeit kann ein Entrainment-Manöver mit Bestimmung des Post-Pacing-Intervalls (PPI) am CTI durchgeführt werden. Hierbei sollte das PPI weniger als 30 ms länger als die Tachykardiezykluslänge sein.
2. Ablation
Für die Ablation kommen meist ungekühlte (60 W) oder gekühlte (40 W) Ablationskatheter, die Radiofrequenzenergie nutzen, zum Einsatz. Kryoenergie oder PFA werden seltener eingesetzt. Die Katheterspitze wird zunächst im rechten Ventrikel platziert und anschließend langsam zurückgezogen, bis neben dem ventrikulären Signal erstmals atriale Signale auftreten. An dieser Stelle beginnt die Ablation. Durch schrittweises Zurückziehen des Katheters in Richtung Vena cava inferior wird Punkt für Punkt (Ablation jeweils für 60–90 Sekunden) eine durchgehende Ablationslinie über den CTI erzeugt, bis die Einmündung der Vena cava inferior erreicht ist. Im 3D-Map können die einzelnen Ablationspunkte dargestellt werden (Abbildung C).
3. Erfolgskontrolle
Ziel der Ablation ist der Nachweis einer anhaltenden bidirektionalen Leitungsblockade am CTI. Dafür sollten folgende Kriterien erfüllt sein:
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- Doppelpotentiale: Weit voneinander entfernte Doppelpotentiale (>110 ms) entlang der Ablationslinie (Abbildung D).
- Bidirektionale Differentialstimulation (Abbildung E): Dabei platziert man den Ablationskatheter an zwei verschiedenen Stellen lateral der Ablationslinie: einmal direkt an der Ablationslinie (liniennah) und einmal mit größerem Abstand lateral zur Linie (linienfern). Nun wird mit dem Ablationskatheter stimuliert und die Aktivierungszeit bis zum CS-Katheter gemessen. Bei einer intakten CTI-Leitung kann die elektrische Erregung den Isthmus direkt überqueren. Die Aktivierungszeit ist kürzer an „liniennah“ als „linienfern“. Ist der CTI jedoch blockiert, muss die Erregung den Umweg über den rechten Vorhof machen und die Aktivierungszeit von „liniennah“ ist länger als „linienfern“. Zum Nachweis einer bidirektionalen Blockade wird zusätzlich am CS-Katheter stimuliert und die Aktivierungszeit jeweils „liniennah“ und „linienfern“ am Ablationskatheter gemessen. Bei Vorliegen einer vollständigen bidirektionalen CTI-Blockade sind die Aktivierungszeiten an der liniennahen Position in beiden Stimulationsrichtungen länger als an der linienfernen Position.
- Anhaltende Blockade: Nach einer Wartezeit von 30 Minuten sollte eine erneute Stimulationskontrolle erfolgen und die bidirektionale Leitungsblockade nachweisen.
Das typische Vorhofflattern ist eine der am besten verstandenen und erfolgreichsten behandelbaren Herzrhythmusstörungen. Der zugrunde liegende Makro-Reentry-Mechanismus im rechten Vorhof lässt sich durch die Ablation des CTIs gezielt unterbrechen. Für viele Elektrophysiologinnen und -physiologen stellt die Ablation des typischen Vorhofflatterns den Einstieg in die Welt der Katheterablation dar – ein Eingriff, der zeigt, wie faszinierend und gleichzeitig effektiv Elektrophysiologie sein kann.
Vor meiner ersten Flatterablation hätte ich mir gewünscht, zu wissen, dass …
- der rechte Vorhof keine glatte Oberfläche besitzt, sondern eher einer „hügeligen Landschaft“ gleicht.
- um den CTI vollständig zu erfassen, die Ablationslinie nicht selten etwas nach medial oder lateral angepasst werden muss.
- es manchmal notwendig ist, den Ablationskatheter zu loopen und die Ablationsrichtung zu verändern, um alle relevanten Bereiche sicher zu erreichen.
Nach 20 Flatterablationen weiß ich, dass … der CTI zwar nur wenige Zentimeter lang ist, aber manchmal die längste Strecke des Eingriffs sein kann.
Kaum ein anderer Eingriff begleitet den Einstieg in die invasive Elektrophysiologie so zuverlässig wie die Ablation des typischen Vorhofflatterns: hohe Erfolgsrate, niedriges Risiko. Und trotzdem steckt in diesen wenigen Zentimetern Isthmus fast das gesamte Handwerk unseres Fachs. Der Beitrag von Herrn Dr. Dr. Dong Wang fasst das sehr anschaulich und praxisnah zusammen.
Ein paar Gedanken:
- Die CTI-Ablation ist die beste Schule für Kathetermanipulation und Signalinterpretation. Wer hier Doppelpotentiale sauber liest und das Entrainment-Manöver wirklich verstanden hat, überträgt beides später auf jede Makro-Reentry-Tachykardie, auch im linken Vorhof.
- Die Terminierung der Tachykardie ist kein Endpunkt. Nur der bidirektionale Block zählt. Die klassische Falle ist der Pseudoblock durch eine langsame Restleitung über eine Lücke in der Linie; die Differentialstimulation und ein hochauflösendes Aktivierungsmapping schaffen hier Klarheit.
- Bei Schwierigkeiten lohnt es sich, früh die Strategie zu ändern: steuerbare Schleuse, andere Katheterkurve, nach medial oder lateral versetzte Linie. An derselben Stelle immer weiter zu applizieren, bringt den Block selten. Und Vorsicht: Je weiter septal-anterior abladiert wird, desto näher kommt man dem AV-Knoten.
- Mit dem bidirektionalen Block ist die Arrhythmiegeschichte häufig nicht zu Ende. Je nach Kollektiv und Nachbeobachtungszeit entwickeln bis zu 40 % der Patientinnen und Patienten nach CTI-Ablation im Verlauf Vorhofflimmern. Die orale Antikoagulation richtet sich deshalb weiterhin nach dem individuellen Risikoprofil und nicht nach dem Ablationserfolg; ein Rhythmusmonitoring gehört in die Nachsorge.
- Nicht jedes Sägezahnmuster ist isthmusabhängig. Nach Pulmonalvenenisolation, nach herzchirurgischen Eingriffen oder unter Klasse-Ic-Antiarrhythmika täuscht das Oberflächen-EKG regelmäßig, bis hin zum langsamen Flattern mit 1:1-Überleitung. Die Diagnose fällt im Labor, nicht allein am EKG.
- Bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion lohnt der frühe Rhythmuserhalt: Die tachykardieinduzierte Kardiomyopathie gehört zu den dankbarsten Diagnosen, die wir stellen können.
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