Hintergrund und Ziel

Die Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) ist eine Erkrankung mit hoher Prävalenz bei Patient:innen mit Herzinsuffizienz (HI). Es wird geschätzt, dass ca. 20% der Patient:innen über alle HI-Subtypen hinweg eine mindestens moderate TI aufweisen¹. Das Mortalitätsrisiko steigt dabei proportional zum Schweregrad der TI^2,3. Viele der Patient:innen gelten aufgrund des oft fortgeschrittenen Erkrankungsstadiums und der vorhandenen Komorbiditäten als inoperabel. Mit der Transkatheter edge-to-edge Reparatur der Trikuspidalklappe (T-TEER) hat sich zuletzt ein Katheterverfahren etabliert, welches auch HochrisikoPatient:innen zugänglich ist. Allerdings ist für diese Prozedur bislang kein klinischer Risikoscore etabliert, welcher eine objektive Einschätzung der Prognose eines Patient:innen im Rahmen des Eingriffs erlaubt. Im vergangenen Jahr wurde mit dem TRI-SCORE ein solches System für Patient:innen entwickelt, die sich einer chirurgischen Reparatur der Trikuspidalklappe unterziehen⁴. Dieser basiert auf acht einfach zu erhebenden klinischen Variablen und errechnet hieraus das perioperative Mortalitätsrisiko. Im Gegensatz zu bisher verbreiteten Risikoscores, wie dem EuroSCORE II, schließt der TRI-SCORE auch echokardiografische und klinische Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz ein.

Die nun vorliegende Studie untersuchte die Vorhersagekraft des chirurgischen

TRI-SCORE in Patient:innen nach T-TEER.

Methoden und Ergebnisse

180 Patient:innen, die sich am Universitätsklinikum Ulm einer T-TEER unterzogen, wurden konsekutiv in die Analyse eingeschlossen und - je nach TRI-SCORE - in vier Risikogruppen unterteilt: Gruppe 1 wies einen TRI-SCORE von 0-2 auf (8,3%), Gruppe 2 von 3-5 (38,3%), Gruppe 3 von 6-8 (39,4%) und Gruppe 4 von 9-12 (13,9%).

Alle Patient:innen litten unter einer hochgradigen TI (Grad III-V) und waren bezüglich ihrer HI hochsymptomatisch: 78,9% berichteten über Belastungsdyspnoe im NYHA-Stadium III oder IV. Bei den Patient:innen waren schwere Komorbiditäten wie Niereninsuffizienz (mediane glomeruläre Filtrationsrate 40,0 ml/min, Interquartilrange (IQR) 30,0 – 54,0), Vorhofflimmern (87,8%) oder chronische Lungenerkrankung (11,1%) bekannt. Die mediane linksventrikuläre Ejektionsfraktion betrug 50,0% (IQR 40,0 – 56,8) und die Prävalenz einer pulmonalen Hypertonie war hoch (mittlerer pulmonalarterieller Druck 31,0 mmHg, IQR 25,0 – 37,5). Der mediane EuroSCORE II lag mit 6,4% (IQR 3,8% - 10,1%) im moderaten Bereich, der mediane TRI-SCORE lag bei 6,0 (IQR 4,0 – 7,0).

Die prozedurale Erfolgsrate war mit 97,8% hoch und 74,5% der Patient:innen wiesen bei Entlassung eine höchstens moderate TI auf (p < 0,001 im Vergleich zum Ausgangswert).

Die 30-Tagesmortalität lag in den TRI-SCORE Gruppen 1 und 2 bei 0%, in der
Gruppe 3 bei 2,0% und in der Gruppe 4 bei 17,0% (p < 0,001). Frühzeitige Rehospitalisierungen aufgrund von HI traten in einem Patient:innen aus Gruppe 2 (2,0%), in vier Patient:innen aus Gruppe 3 (7,0%) und in fünf Patient:innen aus Gruppe 4 (22,0%) auf (p = 0,003). 

Während einer medianen Beobachtungsdauer von 168 Tagen betrug die Mortalität in Gruppe 1 7,0%, in Gruppe 2 0%, in Gruppe 3 15,0% und in Gruppe 4 52,0% (p < 0,001). Rehospitalisierungen aufgrund von HI wurden in zwei Patient:innen der Gruppe 1 (13,3%), in sieben Patient:innen der Gruppe 2 (11,1%), in 17 Patient:innen der Gruppe 3 (27,4%) und elf Patient:innen der Gruppe 4 (47,8%) beobachtet (p < 0,001). 

Zur statistischen Berechnung der Vorhersagekraft des TRI-SCORE wurde eine Receiver Operating Characteristics (ROC) Analyse durchgeführt. Der Score schnitt hierbei insbesondere für die kurzzeitige Risikoprädiktion exzellent ab. So lag die Fläche unter der ROC-Kurve (AUROC) für die Vorhersage der 30-Tagesmortalität bei 90,3 % (95% Konfidenzintervall (KI) 81,7 – 98,9%) und für die Langzeitmortalität bei 85,0% (95% KI 75,4 – 94,7%). Der etablierte EuroSCORE II erwies sich in beiden Berechnungen als deutlich unpräziser: Für die Mortalität im 30-Tageszeitraum bestand eine AUROC von 56,6% (95% KI 32,5 – 80,7%) und für die Langzeitmortalität eine AUROC von 64,4% (95% KI 52,8 – 76,6%).

Eine gute Vorhersagefähigkeit demonstrierte der TRI-SCORE auch für die Wahrscheinlichkeit von Rehospitalisierungen aufgrund von HI – einem unerwünschten Ereignis, welches von anderen gängigen Risikoscores nicht berücksichtigt wird. Hierbei schnitt der TRI-SCORE mit einer AUROC von 77,9% (95% KI 63,0 – 92,8%) für kurzfristige und von 70,8% (95% KI 61,1 – 80,5%)
für langfristige Rehospitalisierungen ebenfalls gut ab. 

Schlussfolgerung/Fazit

TRI-SCORE ist ein nützliches Tool zur Vorhersage von 30-Tages- und Langzeitmortalität nach T-TEER. Seine Vorhersagefähigkeit übersteigt dabei deutlich die des bislang etablierten EuroSCORE II. TRI-SCORE könnte künftig als Kriterium für Heart-Team-Entscheidungen sowie für eine adäquate Beratung von Patient:innen mit TI eingesetzt werden.

Referenzen

1.    Bartko PE, Hülsmann M, Hung J et al. Secondary valve regurgitation in patients with heart failure with preserved ejection fraction, heart failure with mid-range ejection fraction, and heart failure with reduced ejection fraction. Eur Heart J 2020; 41(29):2799-2810. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa129.

2.    Benfari G, Antoine C, Miller WL et al. Excess Mortality Associated With Functional Tricuspid Regurgitation Complicating Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Circulation 2019; 140(3):196-206. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038946.

3.    Messika-Zeitoun D, Verta P, Gregson J et al. Impact of tricuspid regurgitation on survival in patients with heart failure: a large electronic health record patient-level database analysis. Eur J Heart Fail 2020; 22(10):1803-13. doi: 10.1002/ejhf.1830.

4.    Dreyfus J, Audureau E, Bohbot Y et al. TRI-SCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. Eur Heart J 2022; 43(7):654-62. doi: 10.1093/eurheartj/ehab679.