Analyse der Patientenpfade im Herzinsuffizienz-Netzwerk NORD für Schleswig-Holstein

Herzinsuffizienz (HF) stellt sowohl die Gesellschaft als auch das Gesundheitssystem vor große Herausforderungen. Hospitalisierungsraten und damit auch die Kosten steigen jährlich an, nicht zuletzt durch die alternde Gesellschaft. Hospitalisierungen treiben die Mortalität an and führen zu einer niedrigen Lebensqualität. Neue Versorgungsmodelle sind gefordert, um diesen Trend umzukehren.

Im Rahmen unseres HF-Netzwerks NORD für Schleswig-Holstein werden die Patientenpfade im Gesundheitssystem analysiert und vollumfänglich erfasst. Das betrifft den Eintritt in das Versorgungssystem, Durchlaufen verschiedener Behandlungsstationen sowie das Entlassungsmanagement mit Rehabilitation. Kreisläufe wie rezidivierende Dekompensationen oder Vorstellungen in der Notaufnahme, die als Ursache von zunehmender Morbidität, Mortalität und Kosten gelten, sollen identifiziert werden.

6 verschiedene Eintrittspunkte wurden als Beginn der Patientenpfade erkannt. Eine Landkarte der aktuellen Versorgung aller HF-Patienten wurde erstellt (Abbildung 1A). Insbesondere Vorstellungen in der Notaufnahme, durch den Patienten, Einweisung durch den Hausarzt oder Kardiologen und stationäre Pflegeeinrichtungen, stellen ein hohes Aufkommen dar, binden viele Ressourcen and erfolgen meist zu spät bei bereits stark fortgeschrittener Dekompensation. Auch bei der Diagnosestellung Eile ist geboten. Die Erstverschreibung der Medikation verzögert sich durch Wartezeiten auf Termine beim Kardiologen. Dabei liegt klare Evidenz für den frühzeitigen Therapiebeginn vor (SGLT2-Hemmer).

Im Idealzustand (Abbildung 1B) erfolgt die HF-Diagnosestellung und der HF-Therapiebeginn umgehend vom Allgemeinmediziner, um den Patienten die nach wenigen Wochen resultierende Verbesserung der Lebensqualität, geringere Hospitalisierung und Mortalität bereits in der Wartezeit auf den Facharzttermin zugutekommen zu lassen. Eine akute Dekompensation kann unmittelbar hierdurch allein vermieden werden. Idealerweise können Netzwerkpartner zeitnah Patienten direkt in einer HF-Notfallsprechstunde vorstellen. Ein weiterer Schwerpunkt ist die strukturierte Entlassung und mögliche Anbindung der entlassenen Patienten durch HF-Nurses, die direkt oder über Telemedizinzentren, in Kontakt mit den Patienten stehen. Nicht nur eine flächendeckende Telemedizin wird im ländlichen Raum wichtiger, sondern auch die Ausbildung und Verfügbarkeit der spezialisierten HF-Nurses, die ärztlichen Tätigkeiten unterstützen und Warnsymptome für frühe Anzeichen einer Kongestion erkennen und im ambulanten Sektor versorgen ohne die Notwendigkeit einer Hospitalisierung. Darüber hinaus sollte nach einer HF-Hospitalisierung die Anschlussheilbehandlung als wichtiger Baustein zum Erhalt der Alltagsfähigkeiten und Edukation verstärkt genutzt werden. Eine nachhaltige Besserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und reduzierte Wiedereinweisung sind bereits erwiesen und werden in den Leitlinien empfohlen.

Das HF-Netzwerk NORD in Schleswig-Holstein analysiert die Patientenpfade systematisch, um transsektorale Optimierungen in der HF-Versorgung durchzuführen. Ziel ist eine Reduktion der Hospitalisierungen und Mortalität durch Stärkung der Allgemeinmedizin, spezialisierter HF-Betreuung und Rehabilitation.