VANISH2 - Katheterablation einer medikamentösen Therapie bei VT überlegen

Zur Behandlung ventrikulärer Tachykardien bei Patient:innen mit ischämischer Kardiomyopathie kommen einerseits Antiarrhythmika und andererseits die Katheterablation zum Einsatz. In der Vergangenheit konnte bereits gezeigt werden, dass die Katheterablation bei Patient:innen mit ventrikulären Tachykardien unter einer bereits etablierten antiarrhythmischen Therapie einer weiteren antiarrhythmischen Eskalation überlegen ist (VANISH-Studie). In der kürzlich publizierten VANISH2-Studie wurde untersucht, inwieweit die Katheterablation als Erstlinientherapie bei Antiarrhythmika-naiven Patient:innen einer medikamentösen Therapie überlegen ist. VANISH2 ist eine prospektive, kontrollierte, randomisierte Studie. Patient:innen nach Myokardinfarkt und ventrikulären Tachykardien wurden 1:1 randomisiert auf eine Katheterablation oder eine medikamentöse Therapie mit Amiodaron oder Sotalol. Der kombinierte primäre Endpunkt beinhaltet Tod jeglicher Ursache, ICD-Schock , VT-Sturm oder eine interventionsbedürftige VT unterhalb der Detektionsgrenze des ICD jeweils nach 14 Tagen.

Insgesamt wurden 416 Patient:innen (mittleres Alter 68 Jahre) eingeschlossen und über einen Median von 4,3 Jahren nachverfolgt. Der primäre Endpunkt trat bei 103 von 203 Patient:innen (50,7 %) in der Ablationsgruppe und bei 129 von 213 Patient:innen (60,6 %) in der Antiarrhythmikagruppe auf (HR 0,75; 95 %-CI 0,58-0,97; p=0,03). Hauptverantwortlich für diese signifikante Senkung des kombinierten Endpunkts war eine signifikante Reduktion ventrikulärer Tachykardien unterhalb der Detektionsgrenze nach 14 Tagen (4,4% vs. 16,4%; HR 0,26 (0,13-0,55). Die weiteren Bestandteile des kombinierten Endpunktes waren einzeln betrachtet nicht signifikant unterschiedlich.

Nicht-fatale Komplikationen traten in der Ablationsgruppe bei 57 Patient:innen (28,1%) und in der Medikamentengruppe bei 65 Patient:innen (30,5%). 2 Patient:innen (1,0 %) starben als Folge der Katheterablation. In der Medikamentengruppe trat ein Todesfall durch Amiodaron-bedingte pulmonale Toxizität auf (0,5 %).

Die VANISH2-Studie zeigt, dass Antiarrhythmika-naive Patient:innen nach Myokardinfarkt und ventrikulären Tachykardien in Bezug auf einen kombinierten Endpunkt aus Tod, VT-Sturm, ICD-Schock und VT unterhalb der Detektionsgrenze des ICDs (jeweils nach 14 Tagen) von eine Katheterablation profitieren. Bezüglich der einzelnen härteren Endpunkte Tod, ICD-Schock und VT-Sturm (sekundäre Endpunkte) war das Ergebnis nicht signifikant. Es gab allerdings einen Trend zugunsten der Katheterablation für alle dieser relevanteren Endpunkte. Lediglich das Auftreten von VT unterhalb der Detektionsgrenze wurde signifikant durch der Katheterablation gesenkt. Dies impliziert, dass die untere Grenzfrequenz des ICD nach Initiierung der antiarrhythmischen Therapie nicht ausreicht gesenkt worden ist. Man könnte spekulieren, dass die Studie neutral ausgefallen wäre, sofern eine ausreichend niedrige Erkennungsgrenze programmiert worden wäre.

Ein positiver Punkt ist, dass eine einheitliche ICD-Programmierung vorgenommen wurde. Ein weiterer Kritikpunkt an der Studie ist der außergewöhnlich hohe Anteil an Männern mit 93%. Dies macht die Übertragbarkeit auf das weibliche Geschlecht schwierig. Nicht zu vernachlässigen sind die Therapie-assoziierten Nebenwirkungen. Die interventionsbedingten Komplikationen umfassten 2 Todesfälle (1%), 2 Schlaganfälle (1%) und einen Perikarderguss (0,5%).  Auf der anderen Seite ist ein:e Patient:in (0,5%) an einer Amiodaron-bedingten Pneumonitis verstorben und 7 weitere Patient:innen (3,3%) entwickelten Amiodaron-assoziierte pulmonale Fibrosen und Infiltrate. Im Verlauf der Studie beendeten 25% der Patient:innen die antiarrhythmische Therapie. Diese Ergebnisse unterstreichen erneut, dass aufgrund mittel- und langfristiger Nebenwirkungen Amiodaron für einen Großteil der Patient:innen keine Dauerlösung darstellt.

VANISH2 zeigt, dass die Katheterablation ventrikulärer Tachykardien als Erstlinientherapie den gemeinsamen Endpunkt aus Tod jeglicher Ursache, ICD-Schock, VT-Sturm oder eine interventionsbedürftige VT unterhalb der ICD-Detektionsgrenze signifikant im Vergleich zu Amiodaron oder Sotalol senken konnte. Somit wertet VANISH2 den Stellenwert der Katheterablation als Erstlinientherapie ventrikulärer Tachykardien bei Patient:innen nach Myokardinfarkt und wird sicherlich Einfluss auf die nächsten Leitlinien nehmen.

Referenzen:

1. Sapp et al.; VANISH2 Study Team. Catheter Ablation or Antiarrhythmic Drugs for Ventricular Tachycardia. N Engl J Med. 2024 Nov 16. doi: 10.1056/NEJMoa2409501. Epub ahead of print. PMID: 39555820.