Akute Klappenthrombose nach interventionellem Trikuspidalklappenersatz als Ursache eines neuen Rechts-Linksshunts mit schwerer Hypoxämie

Hintergrund:
Persistierende Foramina ovale (PFO) können bei relevanter rechtsatrialer (RA) Druckerhöhung zu relevanten Rechts-Links-Shunts und konsekutiver Hypoxämie führen.  Insbesondere eine Thrombose eines biologischen Klappenersatzes in Trikuspidalklappenposition kann eine Ursache zur raschen RA-Druckerhöhung darstellen.

Fallbeschreibung:

Ein 85-jähriger Patient stellte sich ca. 1 Monat nach interventionellem Trikuspidalklappen-ersatz (Evoque®-TTVR) mit schwerer Ruhedyspnoe vor. Der arterielle pO₂ zeigte mit 4,5 kPa (65%) trotz O2-Substitution eine schwere Hypoxiämie an. Echokardiographisch zeigte sich der Verdacht auf eine Prothesenthrombose mit erhöhtem mittlerem Druckgradienten (MPG 7 mmHg). Die transösophageale Echokardiographie bestätigte diesen Befund und offenbarte zusätzlich ein größeres persistierendes Foramen ovale (PFO) mit funktionellem Rechts-Links-Shunt, der nicht vorbeschrieben war. Invasiv wurde ein rechtsatrialer Druck von 20 mmHg gemessen. Aufgrund der ausgeprägten Hypoxämie erfolgte ein interventioneller PFO-Verschluss, welcher mittels 12-mm-ASD-Occluder erreicht werden konnte. Zuvor konnte das größere PFO mit mehreren PFO-Occludern nicht suffizient verschlossen werden. Nach erfolgreichem PFO-Verschluss stieg der pO₂ kontinuierlich an. Echokardiographisch zeigte sich der Occluder korrekt positioniert und ohne Hinweis auf einen Restshunt. Die TK-Klappenthrombose zeigte sich jedoch zunächst unter kontinuierlicher Heparintherapie (Ziel ptt 70-90s) und Clopidogrel nicht gebessert, weswegen zusätzlich eine systemische low dose Lysetherapie mit 10 mg Alteplase (rt-PA) erfolgte. Danach zeigte sich in den Folgetagen eine Regredienz des mittleren trikuspidalen Gradienten von 7 auf zunächst 5 mmHg, bei visuell deutlich verbesserter Mobilität der Bio-TTVR-Segel. Der Patient wurde auf Falithrom / Clopidogrel eingestellt und in stabilem Zustand ohne Sauerstoffbedarf entlassen. Die Nachsorge erfolgte heimatnah.

Schlussfolgerung:

Ein PFO mit funktionellem Rechts-Links-Shunt stellt eine relevante, aber potenziell reversible Ursache für Hypoxämie nach Trikuspidalklappeninterventionen dar. Der interventionelle Verschluss kann zu einer raschen und klinisch signifikanten Verbesserung führen. Auch eine niedrig dosierte systemische Lysetherapie kann helfen eine akute Klappenthrombose erfolgreich zu behandeln.