Die entscheidende Rolle multimodaler Bildgebung in der Diagnostik der spontanen Koronardissektion – ein Fallbericht

Hintergrund

Eine spontane Koronardissektion (SCAD) wird dem Formenkreis des Myokardinfarkts mit nicht-obstruktiven Koronararterien (MINOCA) zugeordnet und stellt sich klinisch häufig als akutes Koronarsyndrom (ACS) dar. Die Diagnose der SCAD und die Abgrenzung von anderen MINOCA-Subtypen bei fehlender koronarer Obstruktion während der invasiven Koronarangiographie (ICA) ist häufig herausfordernd. Dieser Fallbericht soll den Stellenwert der multimodalen Bildgebung für die Diagnose und das Management einer SCAD demonstrieren.

Fallbericht

Ein 32-jähriger männlicher Patient wurde in notärztlicher Begleitung aufgrund von Brustschmerzen in der Notaufnahme vorstellig. Diese hätten akut nach Besuch der Beerdigung eines engen Freundes eingesetzt. Vorerkrankungen oder Vormedikation bestanden nicht. Elektrokardiographisch zeigten sich transiente ST-Streckenhebungen, zudem fiel ein erhöhtes Troponin auf. In der sofortigen ICA wurde der Verdacht auf Vorliegen eines Koronarspasmus des Ramus interventricularis anterior (RIVA) gestellt, abgesehen davon stellten sich keine Auffälligkeiten dar. Die Ventrikulographie und die transthorakale Echokardiographie zeigten apikale Wandbewegungsstörungen, welche als Takotsubo-Syndrom gewertet wurden. In der kardialen Magnetresonanztomographie (CMR) imponierte ein ischämisches myokardiales Schädigungsmuster, sodass eine zweite ICA mit optischer Kohärenztomographie (OCT) durchgeführt wurde. In dieser konnte eine SCAD diagnostiziert werden. Bei Vorliegen eines langstreckigen Hämatoms bei jedoch TIMI-III-Fluss und bei fehlendem Nachweis intimaler Läsionen wurde ein konservatives medikamentöses Therapieprocedere durchgeführt.

Diskussion

Bei PatientInnen mit ACS und inapparenter Stenose in der initialen ICA bleibt die Differenzierung von MINOCA-Subentitäten und deren Imitatoren eine Herausforderung, insbesondere bei irreführenden klinischen Befunden. Eine frühzeitige CMR kann als "Gatekeeper" für die korrekte Diagnose und die weitere diagnostische Abklärung und Therapie, einschließlich moderner intravaskulärer Bildgebungsverfahren wie OCT, dienen. Zugleich können überflüssige invasive Eingriffe verhindert und somit das Risiko für PatientInnen vermindert werden.

Multimodale Bildgebung zur Detektion einer spontanen Koronardissektion

A: Initiale invasive Koronarangiographie, in der die Engstellung des Ramus interventrikularis anterior (RIVA) als Koronarspasmus gewertet wurde. B: In der kardialen Magnetresonanztomographie im Anschluss zeigten sich Zeichen einer subakuten ischämischen myokardialen Schädigung (hier: Late Gadolinium Enhancement apikoseptal mit mikrovaskulärer Obstruktion im 4-Kammer-Blick). C: Die daraufhin durchgeführte zweite invasive Koronarangiographie inklusive optischer Kohärenztomographie (hier abgebildet) zeigte ein langstreckiges intramurales Hämatom des RIVA, die Diagnose einer spontanen Koronardissektion wurde gestellt.