Pulsed Field Ablation bei therapierefraktärem alternierendem Vorhofflimmern und Vorhofflattern unter Einsatz der Impella CP bei einem Patienten mit kardiogenem Schock: Ein Fallbericht

Hintergrund:

Supraventrikuläre Tachykardien wie Vorhofflimmern oder Vorhofflattern können, insbesondere bei Patienten mit stark eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, einen kardiogenen Schock auslösen. In der akuten Situation wird üblicherweise eine elektrische Kardioversion, gegebenenfalls auch in Kombination mit Antiarrhythmika eingesetzt, um den Sinusrhythmus wiederherzustellen. Wenn diese Maßnahmen jedoch nicht greifen, wird nicht selten eine Ablation des atrioventrikulären Knotens durchgeführt, was jedoch mit einer dauerhaften Herzschrittmacher-abhängigkeit einhergeht. Alternative Therapieoptionen, wie eine Ablation der supraventrikulären Tachykardie, die eine Schrittmacherimplantation vermeiden können, werden trotz vielversprechender Ergebnisse in solch kritischen Situationen eher selten in Betracht gezogen.

Fallbericht:
Wir präsentieren den Fall eines 79-jährigen Mannes mit bekannter ischämischer Kardiomyopathie und fortgeschrittener systolischer Herzinsuffizienz. Die initiale Vorstellung erfolgte notfallmäßig aufgrund eines kardiogenen Schocks bei Schmalkomplex-Tachykardie und hochgradig eingeschränkter systolischer Funktion. Die initiale Therapie mittels elektrischer Kardioversion und medikamentöser Rhythmuskontrolle war nur kurzzeitig erfolgreich. Es folgten wiederholte Episoden von abwechselnd auftretendem Vorhofflimmern und Vorhofflattern mit Progression des kardiogenen Schocks. Aufgrund der progredienten Symptomatik bei therapierefraktärem Vorhofflimmern und Vorhofflattern entschieden wir uns für einen Ablationsversuch unter mechanischer Kreislaufunterstützung mittels Impella CP (Abbildung A).  Um die Prozedurzeit so kurz wie möglich zu halten und beide Herzrhythmusstörungen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zu adressieren, entschieden wir uns bezüglich der Therapiestrategie für eine Pulmonalvenenisolation (PVI), sowie für eine Isolation der posterioren Wand (PWI) mittels pulsed field Ablation (PFA). Nach Erstellung eines elektroanatomischen Maps des linken Vorhofs mittels CARTO3 Mapping Systems erfolgte die erfolgreiche PVI + PWI (Abbildung B), worunter sich ein Sinusrhythmus einstellte. Nach dem Eingriff stabilisierte sich der Kreislauf des Patienten und der kardiogene Schock zeigte sich rückläufig, so dass einige Tage später bei gebesserter linksventrikulärer Funktion die Entlassung des Patienten erfolgen konnte.

Zusammenfassung:
Dieser Fall verdeutlicht das Potenzial der PFA in Kombination mit einer mechanischer Kreislaufunterstützung mittels Impella CP in der Behandlung eines durch Vorhofflimmern und/oder Vorhofflattern ausgelösten kardiogenen Schocks, und zeigt eine Alternative zur Ablation des atrioventrikulären Knotens, insbesondere bei Patienten, die von einer Schrittmacherabhängigkeit verschont bleiben sollen, auf. Zudem kam es zu keinem Auftreten von Interferenzen zwischen elektroanatomischem Mapping, Energieabgabe im Rahmen der PFA, und Impella CP Funktion.