Diagnostische und therapeutische Herausforderungen früher Stadien der kardialen Amyloidose

Die Diagnostik früher Stadien der kardialen Amyloidose stellt Kardiologen weiterhin vor Herausforderungen, die erhöhte klinische Aufmerksamkeit, stringentes Verfolgen der Verdachtsdiagnose und Einbeziehen verschiedener diagnostischer Modalitäten erfordern, wie die beiden folgenden Fälle zeigen.

Wir präsentieren einen 85-jährigen Patienten, der sich bei beidseitigem Karpaltunnelsyndrom extern einer Karpaltunnelspaltung unterzog. Dabei wurden im Biopsat des Tenosynoviums mittels Kongorot-Färbung Amyloidablagerungen nachgewiesen. Bei Vorstellung in unserem Amyloidose-Zentrum präsentierte sich der Patient asymptomatisch (NYHA I) ohne Hypervolämie und mit normwertigem NTproBNP. Im EKG zeigte sich ein Sinusrhythmus ohne Niedervoltage, Reizleitungs- oder Erregungsrückbildungsstörungen. Echokardiografisch bestand eine LV-Funktion von 60%, eine IVS von 10mm und eine diastolische Dysfunktion. Eine AL-Amyloidose konnte laborchemisch ausgeschlossen werden. Der Befund der DPD-Szintigraphie mit SPECT des Herzens war mit einer kardialen Amyloidose bei Perugini Grad I vereinbar. Bei fehlenden klinischen Zeichen einer kardialen Beteiligung bei asymptomatischem Patienten und normwertigem NTproBNP führten wir eine Myokardbiopsie zur Diagnosesicherung einer ATTR-Amyloidose durch. Die histologischen Befunde bestätigten ein diffuses ATTR-Amyloidmuster, wobei das Amyloid nur 1% der Gesamtfläche einnahm. Wir initiierten eine Therapie mit dem Transthyretin-Stabilisator Tafamidis.

Ein 72-jähriger Patient stellte sich kardial dekompensiert im Stadium NYHA III mit Zeichen einer peripheren Polyneuropathie in unserer Herzinsuffizienzklinik vor. Laboranalytisch zeigte sich ein erhöhtes NTproBNP (1794pg/ml) bei normwertiger GFR und normwertigem Troponin. Im EKG kam ein Sinusrhythmus mit Niedervoltage und AV-Block I zur Darstellung. Echokardiografisch imponierte eine LVEF von 50%, eine IVS von 14 mm und eine diastolische Dysfunktion. Im Herz-MRT stellte sich ein diskretes subendokardiales late gadolinum enhancement, jedoch mit nicht typischem Amyloidmuster dar. Koronarangiographisch konnte eine stenosierende koronare Herzerkrankung ausgeschlossen werden. Bei klinischem Verdacht auf eine Amyloidose wurde eine Skelettszintigraphie durchgeführt, in welcher sich keine kardiale Traceranreicherung (Perugini 0) nachweisen ließ. In der Labordiagnostik ergab sich eine atypische Plasmazellexpansion, erhöhte freie Leichtketten Typ Lambda und ein erniedrigter freie Leichtketten-Quotient (0,19mg/ml). Somit erfolgte eine umgehende Myokardbiopsie, deren histologischer Befund die Diagnose einer kardialen AL-Lambda-Amyloidose sicherte und zu einer sofortigen Therapieeinleitung führte.

Diese Fallberichte zeigen einerseits, dass eine kardiale ATTR-Amyloidose bereits in sehr frühen Stadien mittels Skelettszintigraphie nachgewiesen werden kann. Wann eine Therapieinitiierung bei asymptomatischer ATTR-Amyloidose mit sehr geringgradiger Amyloidinfiltration erfolgen sollte, ist bislang unklar, da in Studien zu Transthyretinstabilisatoren eine kardiale Beteiligung mittels echokardiografischer, klinischer und laborchemischer Parameter bestätigt werden musste. Kardiales MRT kann frühe Stadien einer kardialen AL-Amyloidose möglicherweise nicht erfassen. Zusammenfassend, bleibt die Sensitivität des kardialen MRTs für die Erfassung früher Krankheitsstadien unklar, während die Szintigraphie eine geringgradige Amyloidinfiltration bei subklinischer Amyloidose detektieren konnte.