Inzidenz, antithrombotische Strategien und Verlauf linksventrikulärer Thromben nach Myokardinfarkt – eine retrospektive monozentrische Analyse

Hintergrund: Linksventrikuläre Thromben (LVT) sind eine Komplikation des Myokardinfarktes (MI) und sind ein Risiko für systemische Embolisation. Daher empfiehlt die Leitlinie eine Therapie mit oraler Antikoagulation (OAK) für 3-6 Monate und TTE-Kontrolle. Es fehlt jedoch Evidenz für die Empfehlung einer spezifischen OAK mit Marcumar oder direkten oralen Antikoagulantien (DOAK).

Ziel: Ziel dieser retrospektiven Studie ist, die Antikoagulationsstrategien sowie die Assoziation der Antikoagulationstherapie mit Thrombusregression, Tod, embolischen und Blutungsereignissen zu beschreiben.

Methoden: Es erfolgte die retrospektive Durchsicht von Patientenakten des Zeitraums 2008-2022 am Universitätsherzzentrum Freiburg-Bad Krozingen anhand von ICD-10-Codes. Code I21 identifizierte Patienten mit MI, Code I51.3 Patienten mit intracardialen Thromben innerhalb dieses Kollektivs. Da es keinen Code für LVT gibt, wurden diese Patienten sowie alle Patienten mit Code I51.3 gescreent. Alle positiv auf MI und LVT gescreenten Patientenakten wurden gesichtet zur Festlegung des endgültigen Patientenkollektivs und zur Erhebung der Patientenmerkmale, TTE- und MRT/CT-Messungen, und Antikoagulation. Falls Daten verfügbar, wurde für das erste Jahr nach MI ein Follow-up inklusive Thrombusregression, Todesfälle, im System dokumentierte Embolien (ischämischer Apoplex, peripherer arterieller Embolus) und Blutungen (gastrointestinal, intrakraniell, intramuskulär, andere; nach BARC) erhoben. Für Gruppenvergleiche wurden ANOVAs berechnet.

Ergebnisse: Von 19.964 Patienten mit der Entlassdiagnose akuter MI (NSTEMI und STEMI) hatten 143 im TTE oder MRT/CT diagnostizierte LVT (s. Abb. 1). Die Inzidenz lag bei 0,72%. 79% der Patienten war männlich, das mediane Alter lag bei 64 Jahren (IQR 56-74). Die im initialen TTE gemessene mediane EF war 35% (IQR 27-44), der LVT hatte eine mediane längste Ausdehnung von 20mm (IQR 14-26). Die meisten Thromben waren wandständig (74%, 12% mobil). 78 Patienten erhielten Marcumar, 43 DOAK (29 Rivaroxaban, 9 Apixaban, 3 Dabigatran, 2 Edoxaban). 109 Patienten erhielten eine TTE-Verlaufskontrolle, in der sich bei 78% eine komplette Thrombusregression zeigte. Bei den bestehenden 24 Thromben zeigte sich eine Größenzunahme bei 6 Patienten und eine Größenabnahme aber Persistenz bei 14 Patienten. 57 der 109 Patienten erhielten Marcumar und 34 DOAK. Die Gruppen unterschieden sich nicht signifikant in der kompletten Thrombusregression (79% bei Marcumar, 85% bei DOAK, s. Abb. 2), Alter, Geschlecht oder medizinischer Vorgeschichte (p > 0,05). Bei 113 Patienten waren Informationen zu klinischen Ereignissen innerhalb des ersten Jahres nach MI verfügbar: 14 Todesfälle, 12 Embolien, und 8 Blutungen. In Bezug auf Tod, Embolien und Blutungen gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Antikoagulationsstrategien (p > 0,05). Im Zeitverlauf nahm die Verordnung von DOAK zu und von Marcumar ab.

Fazit: Die Inzidenz der LVT liegt unter der aufgrund der Literatur erwarteten. Die Leitlinie bevorzugt momentan keine spezifische Antikoagulationsstrategie. Anhand dieser retrospektiven Analyse stellen DOAK eine gute Alternative zu Marcumar dar. Es zeigen sich keine signifikanten Unterschiede bei der Thrombus-Auflösung sowie bei Tod, Embolien und Blutungen, was mindestens für die Nicht-Unterlegenheit von DOAK im Vergleich zu Marcumar spricht. Auch die Akzeptanz von DOAK in der klinischen Verwendung steigt, wie zunehmende Verordnungszahlen zeigen.