Autorenschaft
Priv.-Doz. Dr. Stephanie Fichtner
Medizinische Klinik I – Kardiologie, Pneumologie und internistische Intensivmedizin
LAKUMED Kliniken – Krankenhaus Landshut-Achdorf
Fallvorstellung
In der Vergangenheit mehrfache Vorstellung eines aktuell 58-jährigen Patienten mit seit Jahren bestehenden und aktuell zunehmenden rezidivierenden langsamen ventrikulären Tachykardien, aktuell unter Therapie mit Amiodaron (2x 200mg) und Mexiletin (3x166mg). Patient hat 1999 einen mechanischen Aorten- und Mitralklappenersatz bei primärer Mitralklappeninsuffizenz und Aorteninsuffizienz bei bikuspider Aortenklappe erhalten. Damals intraoperativ Hinterwandinfarkt.
Vordiagnosen (gekürzt):
NYHA II bei reduzierter LV-Funktion (LVEF 35%), NT-proBNP 1002
Z.n. CRT-D Implantation
Z.n. CRT-D Explantation bei Infekt und Re-Implantation
Z.n. Ablation von typischem und atypischem Vorhofflattern
Chronische Niereninsuffizienz mit Z.n. Nierenversagen
Diskussion
Der Patient wurde zweimal im Heart-Team vorgestellt. Initial sprachen sich die Herzchirurgen gegen eine transapikale Ablation aus, da diese aufgrund des erforderlichen 3D-Mappings im Katheterlabor durchgeführt werden müsste und sie das Infektionsrisiko als zu hoch einschätzten. Zudem wurde eine Gewebebestrahlung aufgrund des transplantationsfähigen Alters des Patienten nicht weiter diskutiert. Der Patient wollte eine Herztransplantation vermeiden, da seine Leistungsfähigkeit zufriedenstellend war. Bei sehr dünnen Myokard mit Verkalkungen wurde ein rein epikardialer Zugang wegen der Rupturgefahr als zu Risikoreich eingestuft.
In einer zweiten Heart-Team-Konferenz wurde die verfügbare Literatur gesichtet, darunter mehrere Fallberichte, woraufhin die Entscheidung zur transapikalen VT-Ablation getroffen wurde. Vor dem Eingriff erfolgte eine kardiale CT, und mithilfe der InHeart-Software wurden das Infarktareal sowie potenzielle Channels identifiziert.
Abbildung 1: InHeart CT mit Blick auf die Hinterwand. Hier kann man anhand der Dicke des Gewebes den Infarkt weiter klassifizieren und mögliche Channels identifizieren. Dunkelrot= 1mm Schicht, Rot = 2mm Schicht, Orange = 3mm Schicht, Gelb = 4mm Schicht, in Blau der Koronarsinus dargestellt, in rot die Herzkrankgefäße (eigene Bilder)
Der transapikale Zugang durch die Herzchirurgie verlief komplikationslos.
Abbildung 2: transapikaler Zugang (eigene Bilder)
Anschließend wurde ein hochauflösendes elektroanatomisches Mapping des linken Ventrikels mittels Carto3 und Pentaray-Katheter erstellt. Es konnten initial verschiedene VT-Morphologien (klinische und nicht-klinische) induziert werden.
Abbildung 3: laufende ventrikuläre klinische Tachykardie: in Türkis Oberflächen EKG, Penta: ist ein multipolarer Mappingkatheter, CS = Diagnostik Katheter im Koronarsinus, RVA: Diagnostik Katheter im rechten Ventrikel (eigene Bilder)
Es folgten wiederholte Aktivierungs- und Voltage-Mappings mit Fusion der InHeart-CT-Daten.
Abbildung 4: Ansicht von inferior, Aktivierungsmap der langsamen klinischen VT, hier kann man sehen, dass die Zone der langsamen Leitung der VT im Bereich eines Channels liegt (eigene Bilder)
Eine ausgedehnte Ablation im Bereich der identifizierten Channels führte zur Terminierung mehrerer VT-Morphologien im Bereich der Hinterwandnarbe. Eine verbleibende, nicht-klinische VT verlief epikardial. Der transapikale Zugang wurde verschlossen, eine Thoraxdrainage angelegt und der Patient auf die Intensivstation verlegt.
Im weiteren Verlauf konnte Mexiletin abgesetzt und Amiodaron reduziert werden. Drei Monate nach der Prozedur trat eine langsame VT auf, seither sind über zwei Jahre unter Bisoprolol und niedrig dosiertem Mexiletin keine weiteren VT-Episoden aufgetreten. Der Patient ist wieder arbeitsfähig.