Persistierendes Vorhofflimmern: Mehr Ablation bringt nicht mehr Erfolg

Vorhofflimmern ist eine progrediente Erkrankung, in deren Verlauf eine auf Wiederherstellung und Erhalt von Sinusrhythmus zielende Therapie immer schwieriger wird. Das gilt nicht zuletzt für die Ablationstherapie.

Anders als bei paroxysmalem Vorhofflimmern, wo die Katheterablation inzwischen als anerkannte Therapie etabliert ist, sind die Langzeitergebnisse für diese katheterbasierte Methode bei persistierendem Vorhofflimmern auch nach wiederholten Ablationen unbefriedigend. Als persistierend wird länger als sieben Tage anhaltendes Vorhofflimmern bezeichnet, das durch Kardioversion in den Sinusrhythmus überführt werden kann und rhythmuserhaltend behandelt werden soll.

Strategie der Wahl bei der Ablationstherapie ist die Pulmonalvenenisolation (PVI) mit dem Ziel, triggernde Foci in den Pulmonalvenen mittels linear angelegter Läsionen elektrisch vollständig vom Vorhof zu isolieren. Auf diese Weise lassen sich bei paroxysmalem Vorhofflimmern - gegebenenfalls durch wiederholte Ablationen – bezüglich Rezidivfreiheit auf längere Sicht Erfolgsraten von 70 bis 80 Prozent erzielen. Bei persistierendem Vorhofflimmern scheint eine PVI allein für einen dauerhaften Erfolg allein nicht auszureichen.

Diverse Arbeitsgruppen haben deshalb nach Möglichkeiten einer erweiterten Ablationstherapie gesucht. Eine Optimierung der Behandlung erhofft man sich etwa von einer Kombination der PVI mit einer zusätzlicher atrialen Substratablation - sei es durch Anlage atrialer linearer Läsionen oder durch Ablation in Arealen mit sogenannten komplexen fraktionierten atrialen Elektrogrammen (CFAE) mit dem Ziel, Vorhofflimmern zu terminieren (Defragmentierungsablation). Ob diese komplexeren und zeitaufwändigeren Strategien tatsächlich die Erfolgsquote der Ablationstherapie verbessern, ist unklar.

Eine Gruppe deutscher Kardiologen um Dr. Julia Vogler vom Uniklinikum Eppendorf in Hamburg hat in der CHASE-AF-Studie bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern eine alleinige PVI mit einem „stepwise approach“ (PVI plus Ablation komplex fraktionierter Potentiale und, wenn nötig, Anlage linearer Läsionen im Fall von atrialen Tachykardien) hinsichtlich der Rezidivfreiheit nach einem Jahr verglichen.

In der Studie ist bei 205 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern erstmalig eine Ablationsbehandlung vorgenommen worden. 52 Patienten, bei denen die PVI zur Terminierung von Vorhofflimmern kam, wurden nicht randomisiert. Die übrigen Patienten wurden zwei Behandlungsgruppen mit alleiniger PVI oder Defragmentierung (full defrag = stepwise approach) zugeteilt. Primärer Studienendpunkt war das Auftreten von atrialen Arrhythmien (>30 Sekunden) im Zeitraum zwischen dem 3. und 12. Monat nach initialer Ablation.

Im gesamten Follow-up-Zeitraum wurden 241 Ablationen (im Mittel 1,59/ Patient in der Gruppe mit alleiniger PVI, 1,55/ Patient in der Gruppe mit zusätzlicher Defragmentierung) durchgeführt. Hinsichtlich der  Rate für Rezidivfreiheit nach 12 Monaten bestand zwischen beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied: (63,9 versus 57,7 Prozent, p=0,468), unabhängig davon, ob nur eine Ablation oder mehrere Ablationsprozeduren vorgenommen worden waren.

Zwar gelang durch Defragmentierungsablation bei 60 Prozent der Patienten eine Terminierung des Vorhofflimmerns. Die Rezidivfreiheit besserte sich hierdurch jedoch augenscheinlich nicht. Die ausgiebige Substratmodifikation beim „stepwise approach“ führte jedoch zu einer signifikanten Verlängerung von Prozedurdauer, Durchleuchtungszeit und Dauer der Applikationen von Radiofrequenzstrom im Vergleich zur alleinigen PVI.

Die Ergebnisse der CHASE-AF-Studie decken sich im Übrigen mit denen anderer enttäuschender Studien wie STAR-AF sowie einer Metaanalyse, die ebenfalls keine klinischen Vorteile einer ausgiebigen atrialen Substratmodifikation über die PVI hinaus bei persistierendem Vorhofflimmern nachweisen konnten.