Was ist die optimale Therapie bei stabiler KHK? Basisdaten der entscheidenden Studie publiziert

Bei KHK-Patienten mit akutem Koronarsyndrom ist die frühzeitige invasive  Revaskularisation aufgrund der damit nachweislich einhergehenden Prognoseverbesserung  schon seit längerem die Behandlungsstrategie der Wahl.

Ob dieser Strategie auch bei Patienten mit chronisch stabiler KHK ein über die Symptomverbesserung hinausgehender Nutzen zukommt, ist dagegen nach wie vor unklar. In viel diskutierten klinischen  Studien wie COURAGE oder BARI-2D konnte im Vergleich zu einer alleinigen medikamentösen Therapie jedenfalls kein Vorteil einer routinemäßigen Revaskularisation bezüglich der Vorbeugung von tödlichen und nicht tödlichen kardiovaskulären Ereignissen nachgewiesen werden.

Befürworter der invasiven Strategie kritisierten allerdings vermeintliche methodische Schwachpunkte im Design dieser Studien. Moniert wurde etwa, dass Koronarangiografien stets schon vor Zuteilung der Studieneilnehmer zu den beiden Behandlungsgruppen vorgenommen worden waren. Den Ärzten war somit die Koronaranatomie vor der Randomisierung bekannt. Ein vorab definierter Grad der Ischämie-Belastung war kein Kriterium für den Studieneinschluss.

Das könnte dazu geführt haben, dass ausgerechnet Patienten mit komplexeren Koronarläsionen und stark ausgeprägten Ischämien, die vermutlich am stärksten von einer invasiven Revaskularisation profitiert hätten, erst gar nicht in die Studie aufgenommen, sondern vorsorglich einer sofortigen Revaskularisation unterzogen wurden. Eine dadurch bewirkte Vereinseitigung der Patientenselektion könnte das Ergebnis beeinflusst haben.

Vor diesem Hintergrund ist von den US National Institutes of Health (NIH) die 2012 gestartete ISCHEMIA-Studie (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) initiiert worden,  die mit finanzieller Unterstützung durch das  US National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) weltweit in 38 Ländern durchgeführt wird.

Anders als in den vorangegangenen Studien waren alle potenziellen ISCHEMIA-Teilnehmer zunächst  zwecks Ischämie-Nachweis einem nicht-invasiven kardialen Stress-Test (mit oder ohne Bildgebung) unterzogen worden. Nur Patienten mit entsprechend dokumentierten moderaten bis starken Myokardischämien (>10% Ischämie oder äquivalente Kriterien) sind dann - nach vorherigem Ausschluss einer Hauptstammstenose durch eine verblindete CT-Koronarangiografie - per Randomisierung zwei Behandlungsgruppen zugeteilt worden.

Die Behandlung erfolgte dann entweder in invasiver Form mit Herzkatheter, PCI/Stent oder Bypass-Operation additiv zu einer optimierten medikamentösen Therapie (OMT) oder zunächst in konservativer Form mit einer alleinigen OMT und einer Herzkatheteruntersuchung nur in Fällen, in denen die medikamentöse Therapie als nicht ausreichend erachtet wurde.

Die mittlere Beobachtungsdauer soll rund 3,5 Jahre Jahre betragen. Die letzte Randomisierung erfolgte im Januar 2018. Die Phase der Nachbeobachtung wird voraussichtlich Mitte dieses Jahres beendet sein.

Die Erwartung ist, dass sich die invasive Strategie im Vergleich zur konservativen Strategie als klinisch überlegen erweist. Beweisen muss sie diese Überlegenheit durch eine signifikante Reduktion von Ereignissen wie kardiovaskulär bedingter Tod, Herzinfarkt und Klinikeinweisung wegen instabiler Angina pectoris  oder Herzinsuffizienz im Vergleich zur OMT.

Welchen Einfluss hat der für den Einschluss in die Studie maßgebliche nicht-invasive Stress-Test auf das Risikoprofil der für ISCHEMIA ausgewählten Studienteilnehmer gehabt? Aufschluss darüber gibt eine aktuelle Publikation der ISCHEMIA-Studiengruppe, die erstmals Einblick in die Baseline-Charakteristika der Studienteilnehmer gewährt.

Demnach sind 8518 Patienten für die Studie registriert worden, von denen de facto 5179 (61%) in die beiden Studienarme randomisiert wurden. Von den randomisierten Teilnehmern (Durchschnittsalter 64 Jahre) hatten 41% einen Diabetes mellitus und 19% einen Herzinfarkt sowie 90% Angina-pectoris-Beschwerden in ihrer Vorgeschichte.

Bei den 3339 Patienten, die durch das Screening-Raster fielen, waren ungeschützte Hauptstammstenosen (Stenosegrad über 50%), das Fehlen signifikanter Koronarobstruktionen in der koronaren CT-Angiografie sowie ein nicht ausreichender Schweregrad der Ischämie die Hauptgründe für den Ausschluss von der Studienteilnahme.

Von den randomisierten Patienten hatten sich beim initialen Stress-Test 3909 (75%) per bildgebendem Verfahren für die Studienteilnahme  qualifiziert. Die zentrale Analyse der Befunde ergab bei 44,8% von ihnen ein schwere Ischämie, bei 41,0% eine moderate und bei 8,1% eine nur mild ausgeprägte Ischämie. In den übrigen Fällen waren die Befunde zumeist nicht interpretierbar. Bei  1270 Teilnehmern, die nach einem Belastungstest ohne Bildgebung randomisiert worden waren,  war die Ischämie in 83,.0% der Fälle als schwer und in 8.0% als moderat beurteilt worden.

Von den Patienten, die einer koronaren CT-Angiografie unterzogen worden waren, hatten 79% eine koronare Mehrgefäß-Erkrankung, 87% Koronarläsionen im Ramus interventricularis anterior (RIVA/LAD) und  47% proximale RIVA-Stenosen.

Angesichts dieses demografischen und klinischen Profils der Studienteilnehmer gehen die ISCHEMIA-Autoren davon aus., dass die Studie wichtige Erkenntnisse zum relativen Stellenwert von invasiver und konservativer Therapie bei Patienten mit stabiler KHK und per Belastungstest dokumentierter moderater bis schwerer Ischämie liefern wird. Dies schließe Patienten ein, deren Symptome auch ohne Revaskularisation allein mit Medikamenten behandelbar wären.