Zu niedriger diastolischer Druck schädigt das Herz

Nach Publikation der SPRINT-Studie vor nunmehr etwa einem Jahr waren die Diskussionen über den optimalen Blutdruckzielwert neu entfacht. Eine aggressive systolische Blutdrucksenkung auf ≤ 120 mmHg hatte sich hier bzgl. des Risikos für kardiovaskulär bedingten Tod und auch der Herzinsuffizienz als vorteilhaft herausgestellt.

Doch die Konsequenz eines solchen aggressiven Hypertonie-Managements wäre bei vielen Patienten zwangsläufig auch ein niedrigerer diastolischer Blutdruck. So war in einer Sekundäranalyse der SPRINT-Studie bei intensiv behandelten älteren Patienten eine Reduktion des diastolischen Blutdrucks von anfangs 71,5 auf 62 mmHg zu beobachten.

Dass ein solcher Abfall nicht ohne negative Folgen bleibt, darauf deutet eine aktuelle Auswertung der ARIC-Kohorte („Atherosclerosis Risk in Communities“) hin. Insgesamt 15.792 im Mittel 57-jährige Personen wurden dafür circa 21 Jahre lang nachverfolgt.

Binnen sechs Jahren stieg das hochsensitive Troponin T (hs-cTNT) bei Teilnehmern mit einem diastolischen Blutdruck zwischen 60 und 69 mmHg um 1,5 ng/l und bei einem Wert unter 60 mmHg um 1,0 ng/l mehr an als bei Probanden, deren diastolischer Druck zu Beginn zwischen 80 und 89 mmHg gelegen hatte. Diese Erhöhung werten die Studienautoren um John McEvoy von Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health in Baltimore als Anzeichen für einen progressiven subklinischen Myokardschaden, der durch den niedrigen diastolischen Blutdruck verursacht wurde.

Auch schon zu Studienbeginn war das Risiko, dass Teilnehmer einen hs-cTNT ≥14 ng/L aufweisen, im Falle eines niedrigen diastolischen Blutdrucks unabhängig vom systolischen Druck um mehr als das Doppelte bzw. um das 1,5-fache erhöht (adjustierte Odds Ratio, OR: 2,2 und 1,5 für <60 und 60–69 mmHg).

Letztlich kam es im Studienverlauf von 21 Jahren dann auch häufiger zu einer KHK und Todesfällen bei Patienten, die einen sehr niedrigeren diastolischen Blutdruck hatten: mit einem 1,5- und 1,3-fach höherem Risiko bei einem Wert <60 mmHg und 1,23- und 1,20-fach höherem Risiko bei 60–69 mmHg.

Besonders ausgeprägt scheint die Assoziation zwischen niedrigem diastolischem Blutdruck und nachfolgenden Myokardschaden und KHK-Inzidenz bei Personen mit einem systolischen Blutdruck ≥ 120 mmHg – also mit einem Pulsdruck > 60 mmHg – zu sein. Für die Studienautoren ist dieser Befund nicht überraschend, da ein hoher systolischer Blutdruck eine wichtige Determinante für die Nachlasterhöhung darstellt und damit eine der Hauptursachen für einen erhöhten kardialen Energiebedarf ist. Die Entwicklung eines Herzschadens scheine somit am wahrscheinlichsten, wenn der systolische Blutdruck hoch (hoher Energiebedarf) und der diastolische Blutdruck niedrig (niedriger Koronarperfusionsdruck) sei, da dann ein Ungleichgewicht zwischen Angebot und Nachfrage entsteht.

Einem besonders hohen KHK-Risiko waren in dieser Studie auch Patienten ausgesetzt, bei denen bereits zu Beginn Anzeichen für einen Myokardschaden vorgelegen hatten. Das sei auch nicht verwunderlich, so die Studienautoren, denn aus früheren Studien weiß man, dass ein Abfall des diastolischen Blutdruckes gerade bei Menschen mit linksventrikulärer Hypertrophie oder obstruktiver KHK eine Beeinträchtigung der Koronarperfusion zur Folge hat.

Zu einem vermehrten Aufkommen von Schlaganfällen bei Patienten mit niedrigen diastolischen Blutdrücken kam es hingegen nicht. Diesen Fund werteten die Studienautoren als Bestätigung ihrer Hypothese, denn logischerweise sollte der physiologische Zusammenhang zwischen diastolischem Blutdruck und Koronarperfusion nicht das Schlaganfallrisiko betreffen. Sie vermuten daher, dass ein niedriger diastolischer Blutdruck nicht bloß ein Marker für eine erhöhte Komorbidität darstellt, da es sonst auch zu mehr Schlaganfällen gekommen wäre.

Alles in allem sehen McEvoy und Kollegen in diesen Ergebnissen ein überzeugendes Argument, dass eine zu starke Senkung des diastolischen Blutdrucks für das Herz gefährlich sein kann. Trotz des unstrittigen klinischen Nutzens, den eine aggressive systolische Blutdrucksenkung in der SPRINT-Studie hervorgebracht habe, könne das Risiko für eine Myokardischämie durch einen zu niedrigen diastolischen Blutdruck ansteigen.

Dass niedriger nicht zwangsläufig besser bedeutet, davon ist auch Deepak Bhatt von der Harvard Medical School in Boston überzeugt, der ein zur Studie begleitendes Editorial geschrieben hat. Schon instinktiv könne man auch beim Blutdruck von einer sogenannten J-Kurve ausgehen, also von einem Grenzwert, unter dem eine weitere Blutdrucksenkung gefährlich werde. Diese Annahme rührt von der Beobachtung, dass der Blutfluss in den Koronarien hauptsächlich in der Diastole passiert. Sinke der diastolische Blutdruck, werde also der koronare Blutfluss herabgesetzt, erläutert er.

Zudem weist der Wissenschaftler auf eine wichtige methodische Besonderheit der SPRINT-Studie hin: Die Blutdruckmessung erfolgte hier in Ruhe, automatisch und unbeobachtet, womit sich die Vorgehensweise von allen bisherigen großen Studien unterschied. Die augenscheinlich niedrigeren Blutdruckwerte, die man in SPRINT erreicht habe, entsprechen somit womöglich in der Wirklichkeit den Zielwerten, die man sonst in der Praxis messe, so Bhatt.

Da es sich hier um eine Beobachtungsstudie handelt, ist allerdings nicht auszuschließen, dass die Menschen mit niedrigem diastolischem Blutdruck nicht per se kränker waren und der hier beobachtete Zusammenhang daher nicht kausal ist. Zudem ist aus dieser Studie nicht abzuleiten, warum der diastolische Blutdruck der Teilnehmer so niedrig war: war es die antihypertensive Medikation, die arterielle Gefäßsteifigkeit oder eine Kombination aus beidem?