https://doi.org/10.1007/s00392-024-02526-y
1Universitätsklinikum Augsburg I. Medizinische Klinik Augsburg, Deutschland
Wir präsentieren den Fall eines 56-jährigen Patienten mit symptomatischer ventrikulärer Extrasystolie (VES), die anhand der EKG-Morphologie dem Ausflusstrakt zuzuordnen sind. Diese waren erstmals im Mai 2022 mit einer VES-Last von 15% aufgefallen. Im Februar 2023 war die VES-Last mit 30% progredient trotz Betablockade. Neben einer subjektiven Symptomatik mit Palpitationen zeigte sich eine geringe Dilatation des linken Ventrikels (LVEDD 58mm), die initial noch nicht nachweisbar gewesen war. Die Funktion des linken Ventrikels war zu diesem Zeitpunkt niedrig-normal. Andere kardiale oder wesentliche extrakardiale Comorbiditäten bestanden nicht. Der Patient wurde Mitte 2023 zur Ablation der VES in unser Haus zugewiesen.
Zunächst wurde ein Aktivierungs-Map der Ziel-VES im links- (LVOT) und rechtsventrikulären (RVOT) Ausflusstrakt durchgeführt (BW CARTO 3 V7, SmartTouch STSF). Die beste Vorzeitigkeit fand sich im LVOT supravalvulär zwischen rechtskoronarem und linkskoronarem Sinus. Es konnten jedoch keine Signale vor dem Onset des QRS-Komplexes der VES nachgewiesen werden. Dennoch erfolgte zunächst eine endokardiale Ablation im Bereich der frühesten Aktivierung und zusätzlich im RVOT anatomisch geführt gegenüber dieser Stelle. Die jeweiligen Ablationen führten nur zu einer passageren Suppression der VES. Daher wurde eine Angiographie der septalen Coronarvenen durchgeführt. Hierbei fand sich eine Vene, die am superioren Septum anterior der Aortenwurzel und damit im Bereich des Ursprungs der VES verlief. Mit einem octapolaren 2F Micro-Mappingkatheter (JLL EPstar 2F) wurde diese Vene dann über einen im Coronarsinus platzierten JR4.0 Coronarkatheter sondiert (Abb. 1). Über den Mappingkatheter konnten Signale der VES-Aktivierung mit einer Vorzeitigkeit von 41ms vor QRS Onset abgeleitet werden (Abb. 2), so dass ein intramuraler Fokus zu unterstellen war.
Abb. 1: Aktivierungs-Map des LVOT mit überlagerter Röntgenaufnahme; Ablationskatheter im LVOT, Microkatheter in der septalen Coronarvene
Abb. 2: Frühestes Signal der Ziel-VES in der septalen Coronarvene (CS 1/2), Ablationskatheter (ABL 1/2) im LVOT
Nach Entfernen des Mappingkatheters und Wechsel auf einen 6F Führungskatheter wurde die Vene mit einem Coronardraht sondiert und über diesen ein 2,0x10mm OTW Ballon in den Abgang der Vene platziert (Abb. 3). Nach Okklusion der Vene mit dem Ballon und Entfernen des Drahtes wurde über das Lumen des Ballonkatheters 4x2ml 96%iger Alkohol instilliert.
Abb. 3: Ballonokklusion und Darstellung des distalen Teils der Coronarvene vor Alkoholinstillation
Die Anzahl der VES nahm unmittelbar ab und nach der dritten Alkoholapplikation waren keine VES mehr nachweisbar, ebenso nach einer Wartezeit von 20 Minuten. Die AV-Überleitung war nicht kompromittiert.
Nach zwei Monaten wurde bei dem Patienten ein erneutes LZ-EKG durchgeführt, welches 16 VES in 24 Stunden zeigte.
Zusammenfassung: Intramurale Foci stellen in der Ablation ventrikulärer Extrasystolen, insbesondere im Ausflusstrakt, eine Herausforderung dar. Der vorliegende Fall zeigt, dass diese Foci durch Sondierung von septalen Coronarvenen nicht nur mapbar sind, sondern durch Alkoholablation nach Ballonokklusion der Zielvene ein effektives Therapiekonzept zur Verfügung steht (1).
Referenzen:
1. Kreidieh B, Rodríguez-Mañero M, Schurmann P, Ibarra-Cortez SH, Dave AS, Valderrábano M. Retrograde Coronary Venous Ethanol Infusion for Ablation of Refractory Ventricular Tachycardia. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9(7).